Психические нарушения при черепно-мозговых травмах (травматическая болезнь головного мозга). Основные закономерности

ЧМТ:

1Открытые:

• Проникающие (с повреждением твердой мозг оболочки)

• Непроникающие

2.Закрытые

• Коммоции (сотрясения) – сотрясение ГМ вследствие падения на любую часть тела или в результате ушиба головы. НА первом плане – общемозговые неврологические симптомы: тошнота, рвота, головная боль, головокружение

• Контузии (ушибы) – локальные органические повреждения мозга и его оболочек на месте удара. При контузии тоже возникает коммоция, но клинику заболевания определяют локальные (очаговые) симптомы повреждения коры ГМ.

Общие закономерности, характерные для всех видов травматического повреждения ГМ

• Внезапность поражения, отсюда максимум патологических изменений сразу после ЧМТ

• Регредиентность дальнейшего развития болезненных явлений

• На отдаленных этапах может быть стационарное или прогредиентное течение (появление новых симптомов из-за гидроцефалии, арахноидита, сосудистого поражения..)

Периоды травматической болезни

1. Начальный (острейший, первичный, или»хаотический, по Бурденко)период

• Продолжител ьность -"минуты -дни".

• Состояние определяется отеком мозга Характерно выключение сознания (по типу оглушения, сопора или комы). В дальнейшем(если не наступает летальный исх д) происходит обратное развитие: кома сменяется сопором, затем оглушением, в последнюю очередь появляется ориентировка во времени.

2. Острый (вторичный) период.

• Продолжительность "дни -недели".

• Характеризуется с и н д ромом церебральной адинамии, преобладают общемозговые симптомы (связанны с повышением внутричерепного давления):

1) Диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света),движении;

2) Головокружение, усиливающееся при движении, вестибулярные расстройства

4) Многообразные вегетативные расстройства

5) Выраженная астения, проявляющиеся сочетанием истощаемости и раздражительности в различных соотношениях.

• Представлены мнесгические расстройства, возможны острые психозы

Мнестически расстройства острого периода ЧМТ

1) ретроградная амнезия –в зависимости от тяжести ЧМТ может захватывать только момент травмы либо дни и месяцы, даже ГОДЫ перед травмо й;

2) антероградная амнезия –обычно при тяжелых ЧМТ и распространяется на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания;

3) антероретроградная (сочетанная) амнезия;

4) ретардированная (запаздывающая) амнезия;

5) фиксационная амнезия.

Психозы острого периода

• Развиваются в первые дни острого периода

• Отличаются относительной бедностью психопатологической симптоматики на фоне тяжелого соматического состояния (поэтому больны лечатся в городских. а не в психиатрических боль

• При контузиях встречаются чаще, чем при коммоциях, при этом клиника психоза часто

зависит от локализации поражения:

-затылок - зрительные галлюцинации

-лобная доля -расторможенность, эйфория, дурашливость

-височная -слуховые галлюцинации, деперсонализация, явления «уже виденного»

-при поражении правого полушария –депрессия (очень странный тезис, не соответствует как-то ничему)

1). Сумеречные помрачения сознания,

Возникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания. Продолжительность -от нескольких часов до нескольких дней. После выхода из сумеречного помрачення сознания наблюдается полная амнезия.

2) Делириозное помрачение сознания

Развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении

Продолжительность от часов до 2-3 дн

Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, трев оги, на основе которых может возникать вторичный бред. Воспоминания о периоде психоза обычно фрагментарны.

З). Онейроидное помрачение сознания.

Встречается редко.

Возникает в первые дни острого периода

Продолжается от часов ДО 5-6 дней.

Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорическо го или экстатичес кого бреда. О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза.

4) Амнестнческий (Корсаковский) синдром.

Одна из тяжелых форм травматических психозов.

Длительность: от дней до 1,5-2 месяцев (дольше у лиц,

злоупотребляющих алкоголем) Психические нарушеиия при Корсаковеком синдроме травматической этиологии считаются частично обратимыми.

5)Аффективные психозы.

а)дисфоричсские состояния

б) гипоманиакальные или маниакальные состояния с эйфорическим оттенком настроения, конфабуляциями экспансивного характера;

в) субдепресивные ил и депрессивные состония, окрашенные тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниям и.

6)Галлюцинаторно-бредовые психозы (шизофренподобные)

Острый чувственный бред, конфабуляции, вербальные галлюцинации, возможны отдельные психические автоматизмы, импульсивные и агрессивные действия на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха. Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется асте н ией.

6) Пароксизмальиые состояння острого периода.

Чаще развиваются при контузиях, чем при коммоциях (связаны с наличием патологического очага в коре г.м.) Иногда разв ивается эпилепти ческий статус.

Разновидности эпилептических припадков

•простые парциальные моторные;

•простые парциальные с нарушением психических функ ций (припадки метаморфов сии, расстройств «схемы тела», «уже виден ного», «уж е слышанного», «уже пережитого», эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки;

•простые парциальные вторично генерализованные тонико-клонические припадки, которые могут быть единичными и серийными

3.Поздний период (реконвалесценции).

Продолжается недели -месяцы (до 1 года).

В этом периоде постепенно сглаживаются все я ления острого периода, и у значительного числа больных наступает выздоровление. Клиническая карти на этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении.

Кроме того, также как и в остром периоде могуг наблюдаться: аффективные психозы, бредовые (шизофреноп добные) психозы, а также

эпилептические припадки.

4.Период отдаленных послсдетвий (резидуальный, хронический период). Может продолжаться многие годы, иногда всю жизнь. Психические нарушения могуг быть представлены:

Различными вариантами психоорганического синдрома («травматическая энцефалопатия»)

Травматичес кими эндоформными психозами (схожи по клинической картине с эндогенными)

Симптоматической (посттравматической)эпилепсией

Ухудшение психического состояния в этот периоде провоцируется экзогенными вредностями (употребление" алкоголя, резкими изменениями погоды и атмосферного давления, переутомлением, инфекционными заболеваниями, стрессами и пр).

Психоорганический синдром в резидуальном периоде травматической болезни Г.М («травматическая энцефалопатия»)

может быть представлен всеми формами энцефалопатии

(астенической, эксплозивиой, эйфорической, апатической).

Часто сопровождается злоупотреблением алкоголем.

Диагнотические рубрики (МКБ-IO):

Органическое расстройство личности в связи травмой головного мозга.

Деменция в связи с травмой головного мозга

Органическое расстройство личности в связи с травмой ГМ

Характеризуется:

•Снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения си л, низкой переносимостью стрессов, экзогенных вредностей и пр.

•изменениями в эмоциональной сфере (в зависимости от формы ПОС): лабильностью аффекта, раздражительностью, эксплозивностью, эйфоричностью, апатией

•расстройствами в сфере влечений,

•антисоциальным поведением;

•подозрительностью, склонностью к формированию сверхценных идей, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления

Деменция, возникшая в связи с травмой головного мозга

Развивается у 5% перенесших ЧМТ

Чаще при открытых ЧМТ, тяжелых контузиях мозга с переломом основания черепа. В ряде случаев слабоумие является исходом травматических психозов или развивается в связи с сочетанным влиянием вредносте й (алкоголизм, нарушения мозгового кровообрашения).

Основными признаками деменции являются прогрессирующие снижения памяти (гипомнезия), то есть деменция чаще носит лакунарный характер.

Иногда к нарушениям памяти присоеднняются различные эмоциональные расстройства (различные формы психоорганического синдром а)

Травматические эндоформные психозы

А. аффективные психозы (монополярные депрессии или мании, реже -биполярный тип)

Могут развиваться отсрочено (спустя 10-20 лет после ЧМТ) Депрессии сопровождаются дисфорией, слезливостью, мании -благодушием, гневливостью, дурашливостью.

Продолжительность приступов от 1 до 3 месяцев.

Б. Галлюцинаторно-бредовые психозы

Возникают чаще у мужчин.

Психичес кие автоматизмы преходящи развиваются на высоте вербального галлюциноза. Болезнь протекает приступами от 2 месяцев до полугода и более. Со временем психоз может стать хроническим.

В. Паранояльные психозы

Возникают у мужчин зрелого и среднего возрастав в виде бредовых идей ревности, сутяжничества, идей ущерба, отравления, реже преследования.

Симптоматическая (посттравматическая) эпилепсия

Возникает в результате формирования эпилептогенного очага в области

Рубцовых изменения на месте травмы (чаще локализуется в корковых структурах). Поэтому припадки чаще простые парциальные моторные. Возникают на фоне сохранного сознания и провоцируются внешними воздействиями. Иногда наблюдается вторичная генерализация, с выключением сознания и последующей динамикой, характерной для вторично генерализованного тонико-клонического припадка