Рекомендации по применению гипотензивной терапии

Монотерапия – основа гипотензивной терапии. Только убедившись в неэффективности ее (выждав достаточное время, увеличив дозу), следует переходить к комбинированной гипотензивной терапии.

По срочности применения всех больных можно разделить на две, прочем, весьма условные, группы.

1. Требуется немедленное снижение артериального давления (эклампсия, тяжелая преэклампсия, подготовка к экстренному хирургическому вмешательству, сердечная и церебральная недостаточность). В этих случаях используются препараты для парентерального введения. Препаратами выбора в данной ситуации считается гидралазин. При его неэффективности или отсутствии, используют лабеталол. Введение нитропруссида стараются ограничить максимально коротким промежутком времени, из–за риска отравления цианидом плода, хотя этот препарат оказывается эффективным при резистентной к другим препаратам гипертензии. Введение нитроглицерина показано при развитии левожелудочковой сердечной недостаточности и отеке легких.

2. Артериальное давление должно быть снижено в течение нескольких часов (тяжелая гипертония при преэклампсии, подготовка к плановому вмешательству и т.д). Как правило, используется пероральный прием гипотензивных препаратов. Препаратом выбора в этом случае считается метилдопа, но следует помнить, что препарат начинает действовать через 6 – 8 часов после приема. В более срочных случаях, или при недостаточном эффекте от приема метилдопы, используют

b– адреноблокаторы или антагонисты кальция. Антагонисты кальция (нифодипин) и клофелин особенно показаны, если на фоне преэклампсии развиваются преждевременные роды (токолитический эффект). b – адреноблокаторы выгоднее использовать при вагинальном родоразрешении, особенно при родовой слабости.

Обычно указанную гипотензивную терапию проводят на фоне магнезиальной терапии.

Надо очень осторожно относиться к расширению указанного списка гипотензивных средств. Приведу пример: сочетанное применение антагониста кальция нифедипина и

b– адреноблокатора пропранолола используется довольно часто. Оно позволяет снизить дозы обоих препаратов и считается достаточно безопасным. Но если вместо нифедипина использовать антагонист кальция из другой группы, скажем верапамил или дилтиазем, то последствия такой замены могут быть катастрофическими для больной. Резкое падение артериального давления, А-В блокада с брадикардией, развитие сердечной недостаточности – вполне вероятный исход. Или другой пример – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, рамиприл) могут вызвать гипотонию и почечную недостаточность у плода, отставание в росте, дефекты развития черепа. В конечном итоге, это приводит к увеличению частоты гибели плода. Естественно, эта группа препаратов не может быть рекомендована для лечения преэклампсии и эклампсии.

Как уже упоминалось, при преэклампсии и эклампсии существует еще одна очень важная особенность: у большинства больных гипертония развивается не на фоне гиперволемии (как это бывает, допустим, при гипертонической болезни), а наоборот, на фоне гиповолемии. Этот факт следует напрямую учитывать при выборе гипотензивного средства и некоторых других особенностей гипотензивной терапии. Так например, при лечении преэклампсии, сейчас стараются не использовать средства, уменьшающие венозный возврат крови к сердцу, например ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, имехин, арфонад), нитраты (нитроглицерин, нитросорбид), диуретики (лазикс, гипотиазид). Уменьшение венозного возврата снизит артериальное давление, но еще в большей мере усугубит явления гипоперфузии мозга и внутренних органов - почек, сердца, печени и легких и матки. Ганглиоблокаторы не используют и по другим причинам: доказано, что они часто вызывают меконивую непроходимость у плода.

Несколько слов о препаратах “традиционной акушерской” гипотензивной терапии – дибазоле, папаверине, эуфиллине, алкалоидах раувольфии, новокаине (?). По мнению автора, эти препараты никак нельзя рассматривать в качестве средств адекватной гипотензивной терапии. Анализ историй болезни показывает, что попытка использовать эти препараты у больных с тяжелой гипертензией, в большинстве случаев, неэффективны и приводили лишь к необоснованной задержке нормализации АД.

Только ко всем этим рекомендациям следует подходить с позиции здравого смысла: например, если у больной с преэклампсией разовьется отек легких, то применение лазикса будет вполне разумным шагом.

Но, пожалуй, самая частая ошибка гипотензивной терапии – когда врачу не хватает терпения дождаться начала действия препарата. Не получив нужного эффекта, сразу вводят препарат другой группы, потом третьей. А потом всей больницей поднимают у больной артериальное давление, устраняют атонию матки и т.д.

Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения при преэклампсии.

В отличие от эклампсии, где анестезиологическое пособие проводится исключительно в интересах матери, при преэклампсии, в большинстве случаев, должны учитываться и интересы плода. После того, как мы нормализовали АД и восполнили дефицит ОЦК у роженицы, выбор и проведение анестезиологического пособия практически ничем не отличается от общепринятых стандартов (см. глава – кесарево сечение) Естественно, что надо учитывать взаимодействие средств для наркоза и используемых гипотензивных средств, не использовать препараты, которые повышают артериальное давление и судорожную готовность. Продленная эпидуральная анестезия при отсутствии противопоказаний имеет определенные преимущества как перед общей (усиление межворсинчатого кровотока, уменьшение системного сопротивления сосудов и снижение уровня катехоламинов крови, стабилизация АД), так и перед субарахноидальной анестезий (меньший риск глубокой гипотонии).