Глава 12. Сахарный диабет

При проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия у рожениц, больных сахарным диабетом, анестезиолог должен учитывать целый ряд обстоятельств:

1. Потребность в инсулине меняется в течение беременности. Во второй половине беременности она начинает прогрессивно увеличиваться, достигая своего максимума в период родов. Это явление можно объяснить следующими причинами:

а. По мере роста плаценты, увеличивается продукция контринсулярных гормонов – лактогена, эстрогенов, прогестерона;

б. Плацентарная инсулиназа ускоряет распад инсулина, причем ее активность достигает максимума к началу родовой деятельности;

После рождения плаценты чувствительность к инсулину резко повышается. В этот период следует снизить дозы, или вообще прекратить, введение инсулина. Именно в этот период очень высока вероятность развития гипогликемического состояния. И до того момента, когда больная сможет самостоятельно принимать пищу, приходится прибегать к непрерывной инфузии раствора глюкозы.

2. При сахарном диабете возникает преждевременное старение плаценты. Оно проявляется множественными некрозами ворсинок, снижением маточного кровотока. Резко возрастает риск внутриутробной гипоксии и гибели плода. По этим причинам приходится проводить родоразрешение уже к 38 недели беременности.

3. Высокий уровень гипергликемии любого генеза (сахарный диабет, внутривенное введение больших доз глюкозы) повышает и уровень глюкозы в крови плода. При этом, как у матери, так и у плода повышается секреция инсулина, которая приводит к снижению уровня сахара крови (кстати, у беременных гипогликемией считается снижение уровня сахара ниже 3,3 ммоль\л). При сахарном диабете такой эффект достигается экзогенно введенным инсулином. В ответ на гипогликемию активируется гюкагон. У роженицы достаточно быстро наступает нормализация уровня глюкозы. У плода, из – за отсутствия достаточного компенсаторного эффекта глюкагона (более низкая его активность), часто развивается гипогликемия (критерии: <1,6ммоль\л для недоношенных, < 2,2 ммлоль\л для доношенных), негативные последствия которой трудно предсказать. У матерей, страдающих диабетом по сравнению со здоровыми роженицами, частота гипогликемии плода возрастает в несколько десятков! раз (до 75%). Сказанное, казалось – бы, подтверждает начальный тезис этого раздела: растворы глюкозы лучше не вводить во время родов или оперативного родоразрешения, женщинам с сахарным диабетом, если нет признаков гипогликемии. Но в жизни все обстоит гораздо сложнее. Недостаток инсулина, избыточная секреция глюкагона, невозможность нормального питания во время родов, очень часто приводит к развитию кетоацидоза. А на его фоне резко повышается риск развития тяжелых неврологических осложнений у плода. В таких случаях, наряду с введением инсулина, приходится прибегать к инфузии глюкозы в количестве приблизительно 5 г\час. Необходим частый контроль уровня сахара и кетоновых тел в крови – 4-6 раз\сут, и обязательно, - после извлечения плаценты. Используют только простой инсулин (желательно человеческий). Уровень сахара поддерживают в пределах – 5 – 10 ммоль\л. Если возможности для такого контроля нет, то к инфузии глюкозы приступают сразу после извлечения или рождения плаценты.

4. Со стороны матери могут наблюдаться и другие осложнения: диабетическая ретинопатия, нефропатия, реже – полинейропатия. Резко возрастает риск развития многоводия, преэклампсии, эклампсии и гнойных осложнений. Последние требуют обязательного профилактического применения антибиотиков во время вагинальных родов или оперативного родоразрешения.

5. Со стороны плода очень часто встречаются различные аномалии развития. Из – за больших размеров плода, роды могут затянуться, часто развивается родовая слабость. Ребенок обычно недоношен, велика вероятность развития респираторного дистресса плода и внутримозговых кровоизлияний, гипоксических повреждений ЦНС.

Особенности анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении.

Регионарные методы анестезии способны улучшать плацентарный кровоток и не изменяют уровень глюкозы. Риск развития гипотонии при пролонгированной эпидуральной анестезии ниже, чем при спинальной. При одномоментном введении анестетика в эпидуральное пространство – практически такой – же. При наличии противопоказаний к регионарной анестезии, используют эндотрахеальную анестезию.

Препараты, повышающие риск развития гипергликемии, уровня катехоламинов, ухудшающие маточно – плацентарный кровоток, лучше не использовать (калипсол, сомбревин). Мы рекомендуем использовать схему общей анестезии, приведенную в главе “кесарево сечение”.

Подготовка к плановому вмешательству:

больная получает обычные дозы инсулина, вечером ужинает. Утром контролируется уровень сахара крови и кетоновых тел. Если нет гипогликемии и кетоза, то введение инсулина и глюкозы перед вмешательство не требуется. При экстренном вмешательстве тактика зависит от уровня глюкозы крови, выраженности кетоза, степени срочности операции.