Поза Ромберга

Поражение мозжечка или его путей нарушает нормальный контроль движений, требующих точной смены сокращений мышц-агонистов, синер-гистов и расслабления их антагонистов. Движения теряют точность, плав­ность, становятся некоординированными, возникает атаксия. Различа­ют статическую и динамическую мозжечковую атаксию. Статическая атаксия проявляется нарушением равновесия при стоянии и ходьбе. Больному предлагают стать с сомкнутыми ногами, вытянуть вперед руки, развести пальцы (поза Ромберга). При наличии мозжечковых расстройств больной пошатывается в этой позе, отклоняясь преимущественно в сторону поражения мозжечка (рис. 36). Шаткость усиливается при закрытых глазах. Для выявления легких статических нарушений больного ставят в «услож­ненную» позу Ромберга (стопы ног больной ставит одну впереди другой на одной линии). Значительно нарушается равновесие при поражении червя мозжечка, так как теряются синергии, стабилизирующие центр тяжести тела. Асинергию (нарушение содружественной деятельности мышц при вы­полнении движений) также выявляют с помощью таких проб. Больному, лежащему на спине, предлагают сесть без помощи рук, которые перекреще­ны у него на груди. Здоровый человек сядет без усилий, так как во время сгибания туловища у него сокращаются ягодичные мышцы, фиксирующие ноги и таз к поверхности кушетки, а также мышцы брюшного пресса. Больной с асинергией сесть не сможет, так как эти мышцы не включаются, и при сгибании туловища поднимаются ноги. Стоящему больному, пред­лагают прогнуться назад с запрокинутой головой. У здорового человека во время такой попытки сгибаются ноги в коленных суставах, и он сохраняет равновесие. У больного с поражением мозжечка такое содружественное со­кращение мышц-синергистов отсутствует, поэтому он, теряя равновесие, упадет назад. Больному предлагают сомкнуть кисть согнутой в локтевом суставе руки в кулак и оказывать со­противление врачу, который старается разогнуть предплечье больного. При внезапном прекращении противодействия со стороны врача рука больного ударяет в грудь (симптом отсутствия обратного толчка Стюарта - Холм­са).

Пробы на наличие асинергии:

а, в - у здорового человека; б, г - у больного с поражением мозжечка.

У больного с поражением мозжечка изменяется походка, он ходит с широко расставленными ногами, покачиваясь в стороны, особенно на по­воротах. Отклонение при ходьбе происходит преимущественно в сторону мозжечкового поражения. При патологии коры большого мозга в результате нарушения связей с мозжечком также нарушается равновесие, но в таком случае пошатывание происходит в сторону, противоположную патологиче­скому очагу.

При наличии динамической атаксии нарушается точность и плав­ность целенаправленных движений. При попытке больного указательным пальцем вытянутой руки дотронуться к кончику носа (пальценосовая проба, рис. 39) наблюдается промахивание с выполнением движения в большем, чем нужно, объеме (гиперметрия). Часто при приближении пальца к носу появляется дрожание, которое носит название интенционного тремора (от лат. intentio - устремление, намерение). Этот тремор возникает только во время движений и мешает больному самостоятельно есть, выполнять точ­ные движения.

Лежа при пяточно-коленной пробе больному не удается попасть пяткой одной ноги в коленный сустав другой и точно провести пяткой по гребню болыпеберцовой кости от колена к стопе. Также нарушается быстрое выполнение синхронных прямо противоположных движений кистями рук - супинации и про­нации (проба на диадохокинез). На стороне поражения движения замед­ленные, неуклюжие, размашистые (адиадохокинез). Патология координации движений в мышцах речевого аппарата нарушает плавность речи, она становится прерывистой, замедленной. Больной разговаривает, будто по слогам {скандированная речь). Почерк становится неровным, зигзагообразным, с большими ломаны­ми буквами (мегалография). Дискоординация в работе мышц, обеспечиваю­щих движение глазных яблок, приводит к их ритмическим подергиваниям при взгляде в стороны или вверх. Такой интенционный тремор глазных яблок называется нистагмом. Для его выявления больному предлагают сле­дить глазами за молоточком, который врач отводит вправо, влево и вверх. Нистагм бывает горизонтальным, вертикальным, ротаторным. Мозжечко­вые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией мышцы дря­блые, вялые, экскурсия в суставах в результате этого увеличена.

Атаксия возникает не только при поражении мозжечка, но и при пато­логии других структур, связанных с ним функционально. Как указывалось выше, при поражении коры большого мозга, главным образом, лобных до­лей, наблюдается корковая (лобная) атаксия, которая характеризуется на­рушением преимущественно функции стояния и ходьбы (астазия-абазия), отклонением или падением больного в сторону, противоположную очагу поражения. Вестибулярная атаксия возникает при нарушении функции ве­стибулярного анализатора. Во время ходьбы больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта. Характерны системное головокружение (предметы вращаются вокруг больного), тошнота, нистагм. Если нарушается мышечно-суставное чувство (патология задних канатиков или корешков спинного мозга, таламуса, множественные поражения периферических нервов), боль­ные не ощущают своих суставов, походка становится неуверенной, шаткой, «штампующей». Они ходят с опущенной головой, контролируя ходьбу с по­мощью зрения. Такая атаксия носит название сенситивной и в отличие от мозжечковой усиливается при закрытых глазах.