V. Внешний осмотр

Состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание (ясное, нарушенное – ступор, сопор. кома)

Положение (активное, пассивное, вынужденное)

Эмоциональный тонус (в норме, неустойчивый), реакция на осмотр __________________________________

Рост _____ см, вес _______, осанка (прямая, сутуловатая)

температура тела (норма, лихорадка)

Кожные покровы:

Цвет (розовый, бледно-розовый, смуглый, желтушный, землистый, синюшный)

Цианоз ____________________________________

Высыпания (пятно, папула, пустула, везикула, прочие ____________________________), их локализация ____________________________________________________________________________________________

Кровоизлияния _______________________________________________________________________________

Рубцы ________________________________________, трофические изменения (язвы, пролежни)

Влажность кожи ________________________________, тургор кожи _______________________________

Видимые слизистые:

Цвет _____________________________________, высыпания, их локализация _________________________

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, избыточное), отеки __________________________________________________

Лимфатические узлы:

____________________________________________________________________________________________

Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) их величина ________________________, болезненные ______________________, консистенция _______________________, подвижные (да, нет).

Мышцы:

Степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия),

Тонус (сохранен, снижен, повышен), сила мышц __________________________________________________

Кости:

Череп ______________ формы, у грудного ребенка большой родничок ___________ см, края плотные, податливые, черепные швы (закрыты, открыты), лобные, теменные бугры, грудная клетка _______________ формы, деформация _________________________, реберные четки, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)

Система органов дыхания:

Жалобы:

- Кашель – характер (сухой, влажный с мокротой), время появления (днем, ночью, утром), длительность (периодический, приступообразный, редкий), купирование кашля ________________;

- Мокрота – характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), цвет ________________, количество ____________, примеси _________________________________;

- Одышка – возникает (в покое, при физ. нагрузке), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

- Удушье – время возникновения _________________, продолжительность приступов _____________, купирование _________________________________________.

Осмотр:

Носовое дыхание (свободное, затруднено), выделения из носа ________________________________, обильные, скудные, носовые кровотечения (да, нет), голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует), дыхание – ЧД _________ в мин. (оценка ____________), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (глубокое, поверхностное).

Система органов кровообращения:

Жалобы:

- Боль в области сердца – локализация ___________________________, характер (сжимающие, давящие, колющие, ноющие), интенсивность (постоянные, приступообразные), продолжительность ______________, возникает (в покое, при физ. нагрузке), чем купируется ______________________.

- Сердцебиение – характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность ________, частота возникновения _________________, чем купируется __________________________.

- Отеки – локализация (конечности, поясница, лицо, живот), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), время возникновения (утром, вечером, постоянные, после физ. нагрузки).

Осмотр:

Выпячивания в области сердца (да, нет), видимые пульсации __________________________, артериальный пульс ______ в мин., симметричный, ритмичный, аритмия, наполнение ______________, напряжение _________________, АД _____________/______________ мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Жалобы:

- Боль в области живота локализация ___________________________, интенсивность ______________

___________________, длительность ____________________, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные), характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие), купированные боли ___________________________________________________;

- Диспепсические явления – затруднения при глотании, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, купирование ___________________________________________________________________;

- Аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует;

- Стул – частота за сутки ________________ раз, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, плотный), цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный), патологические примеси (слизь, кровь, гной), недержание кала.

Осмотр:

Полость рта – язык окраска __________________________, наличие налета _________________________, состояние зубов (здоровые, кариозные, санированы) ___________________, зев спокоен, гиперемирован, припухлость, налеты _________________________________________________________________________ живот – симметричный (да, нет), участвует в акте дыхания (да, нет).

Система мочевыделения:

Жалобы:

- Боль – локализация (в поясничной области, внизу живота, по уходу мочеточников), характер (острая, тупая, постоянная, приступообразная), возникает (при физ. нагрузке, изменении положения тела, водной нагрузке, приеме острой пищи), купируется ____________________________________;

- Мочеиспускание;

- Дизурия – затрудненное (тонкой струей, прерывистое, каплями), непроизвольное мочеиспускание днем, ночью, рези, жжение, боль;

- Отеки;

- Моча – цвет (солом.-желтый, темный, цвета «пива», «мясных помоев»), прозрачность (прозрачность, мутная), примеси крови при мочеиспускании.

Нервная система:

Жалобы:

- Головная боль – локализация ______________________, характер ________________________, причина _________________, чем купируется ___________________________;

- Головокружение (есть, нет)

- Состояние психики – суетливость, работоспособность ____________________, память ___________, внимание ________________, сон ___________________, интеллект;

- Эмоционально-волевая сфера – настроение ________________, особенности характера _____________________, раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория.

VI. Заключение

- Нарушенная функция – кожи, органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной, эндокринной, кроветворной системы, __________________________;

- Нарушены основные потребности ребенка – дышать, принимать пищу, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать, играть, обучаться, общаться, одеваться, быть чистым и пр. _____________________________________________________________________________________.

VII. Карта сестринского процесса

VIII. Данные лабораторного и инструментального исследования

Date: 2015-07-02; view: 405; Нарушение авторских прав