I. Паспортная часть

Дата поступления ___________ Дата выписки ____________ Проведено койко-дней ____________

Отделение _______________________________ № палаты ______________________________

ФИО _________________________________________________________________ пол (м, ж)

Возраст ______________________, Домашний адрес _______________________________________

Место работы и профессия родителей:

- Мать __________________________________________________________________

- Отец __________________________________________________________________

Посещает ДДУ (школу) ____________________________________________ класс ______________

Кем направлен больной ________________________________________________________________

Поступил в экстренном (плановом) порядке

Аллергия на медикаменты _____________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________________________________

Родственники по уходу (да, нет)

II. Жалобы на момент осмотра:

III. Анамнез болезни

Ребенок болен в течении _____________________ причиной заболевания считает ______________________

___________________________, заболевание началось с симптомов __________________________________

____________________________________________________________________________________________

первое обращение к врачу на ________ сутки болезни, проведено лечение ____________________________

____________________________________________________________________________________________

лечение было эффективным (да, нет) ____________________________________________________________

IV. Анамнез жизни ребенка:

1. Сведения о семье:

ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из ____________ человек

матери ______ лет, проф. вредности (есть, нет) ______________________________________

хронические заболевания (есть, нет) _______________________________________________

отцу ______ лет, проф. вредности (есть, нет) ________________________________________

хронические заболевания (есть, нет) _______________________________________________

жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в ________________, питание в семье организовано (хорошо, удовлетворительно, плохо) __________________________________

2. Внутриутробный (антенатальный) период:

Ребенок от _______ беременности, протекавшей (нормально, с токсикозом) ___________________________

половины беременности, лечилась в стационаре (да, нет) по поводу __________________________________

____________________________________________________________________________________________

анемия (да, нет) острые заболевания (да, нет) _____________________________________________________

3. Интранатальный период (роды): ребенок от ______ родов, роды самопроизвольные, протекали нормально, с осложнениями (была стимуляция, акушерские пособия, кесарево сечение), закричал сразу, после медицинского пособия (асфиксия), родился с массой ______ грамм, ростом _______ см, к груди приложен на ________ сутки, сосал активно (да, нет, БЦЖ в роддоме (да, нет).

4. Период новорожденности: вскармливание ____________________________________________________

Болел (да, нет) _______________________________________________________________________________

5. Период грудного возраста: динамика НПР: голову держит с _______ мес., сидит с ______ мес., ходит с _____ мес. В весе прибавлял – хорошо, избыточно, плохо, вскармливание до 1 года ________________, на грудном вскармливании до _________ месяцев, блюда коррекции и прикорма введены в срок (да, нет), на 1-м году жизни были проявления аллергии (да, нет)

6. Перенесенные острые заболевания __________________________________________________________

в том числе инфекции _________________________________________________________________________

состоит на учете у врача ________________________________________________ с _________________ лет,

по поводу ___________________________________________________________________________________

гемотрансфузии (да, нет) в _________ году, травмы _________________________, операции _____________

____________________________________________________________________________________________

7. Аллергический анамнез: отягощен (да, нет) аллергия на пищу ___________________________________

____________________________________________________________________________________________

медикаменты ________________________________________________________________________________

прочие аллергены ____________________________________________________________________________

8. Наследственность: отягощена (да, нет) по болезням органов дыхания, сердечно-сосудистым заболеваниям, эндокринным, психическим, болезням почек, крови, по туберкулезу, злокачественным новообразованиям, прочим ____________________________________________________,

9. Эпид. анамнез: в последние 3 недели был контакт с инфекционным больным (да, нет) ________________

________________________, проф. прививки сделаны по возрасту все (да, нет)

10. Выводы по анамнезу жизни (перечислить факторы риска): _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Date: 2015-07-02; view: 454; Нарушение авторских прав