Этиопатогенетические механизмы хронических гастритов

Слизистая оболочка здоровых людей наделена большими возможностями физиологической и репаративной регенерации в ответ на повреждение любого характера. Способность к обновлению, которое занимает от 3 до 6 дней, генетически обусловлена. В процессе регенерации слизистой оболочки желудка проходит 2 фазы: клеточной пролиферации и специализации, при которой клетки приобретают специфические функции. Все этиологические факторы отрицательно воздействуют преимущественно на II фазу, резко её подавляя. При этом пролиферация сохраняется, но развивающиеся неполноценные клетки неустойчивы к любым воздействиям, быстро гибнут, прогрессируют атрофические изменения слизистой оболочки желудка, что сопровождается падением секреторной активности слизистой оболочки в целом. Этот механизм составляет патогенетическую и морфологическую основу хронических гастритов.

Выделяют 3 основных типа хронических гастритов: хеликобактерный (ассоциированный с Нelicobacter pylori) - наиболее распространенный вариант гастрита, аутоиммунный и реактивный, к которому относятся хронический рефлюкс-гастрит и гастрит, обусловленный приемом лекарственных средств.

Среди причин хронического гасрита выделяют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относятся инфицирование Helicobacter pylori (микроаэрофильные, грамотрицательные бактерии, имеющие изогнутую S-образную форму); алиментарный – нарушение ритма питания (нерегулярное, торопливое питание), употребление недоброкачественной пищи, злоупотребление очень острой, горячей, холодной пищей; злоупотребление алкоголем; курение; влияние профессиональных вредностей.

К эндогенным факторам относятся хронические инфекции (полости рта, носоглотки, неспецифические заболевания органов дыхания и т.д.); заболевания эндокринной системы; нарушения обмена веществ (ожирение, подагра); заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (легочная и сердечная недостаточность различного генеза); аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности (выделение токсических продуктов азотистого метаболизма слизистой оболочкой желудка).

Классификация хронического гастрита.

В настоящее время наиболее признанной является классификация хронического гастрита, принятая в 1990 году в г. Сиднее, и получившая название Сиднейская.

Сиднейская классификация (1990г):

Гистологический раздел:

I По этиологии:

· хеликобактерный (ассоциированный с НР)

· аутоиммунный

· реактивный (обусловленный ДГР и забросом желчи в желудок или приемом лекарственных средств)

· особые формы (гранулематозные, в том числе при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе; эозинофильные; лимфоцитарные).

II По топографии:

· гастрит антрума

· гастрит тела желудка

· пангастрит

III По морфологии:

1) с оценкой степени -

· интенсивности воспаления

· активности процесса

· атрофии

· кишечной метаплазии

· выраженности обсемененности НР

2) без оценки степени:

· неспецифические изменения

· специфические изменения

Предложено выделять 3 основных вида морфологических изменений:

· острый

· хронический гастрит

· особые формы.

Эндоскопический раздел

Эндоскопические категории гастритов –

· эритематозно-экссудативный (в широко распространенном представлении «поверхностный» гастрит);

· атрофический;

· геморрагический гастрит;

· гиперпластический гастрит

Термины, используемые для описания изменений СОЖ:

· отек;

· гиперемия (эритема);

· разрыхление;

· экссудация;

· эрозия (плоская, приподнятая);

· узловатость;

· гиперплазия складок;

· видимость сосудистой реакции;

· интрамуральные кровоизлияния;

· ДГР

Хронический хеликобактерный гастрит наиболее распространенный вариант гастрита, он составляет 90% среди всех форм гастритов. Развитие этого типа гастрита связано с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori (НР), которые находятся под слоем слизи в антральном отделе желудка.

Helicobacter pylori вырабатывают большое количество протеаз, оказывающих повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Это приводит к развитию местного воспаления (отек, уплощение эпителия, нейтрофильная инфильтрация), снижению защитной функции слизистой оболочки желудка и нарушению процессов регенерации. Хронический хеликобактерный гастрит локализуется вначале в антральной области, затем по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются тело желудка или весь желудок (пангастрит).

На поздней стадии ХГ – диффузного атрофического пангастрита НР уже не обнаруживаются, что обусловлено атрофией желез и трансформацией желудочного эпителия в кишечный (метаплазия), который лишен рецепторов к адгезинам хеликобактера.

Хроническим аутоиммунным гастритом (ХАГ) чаще болеют женщины, встречается сочетание с болезнью Аддисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников), гипопаратиреозом, аутоиммунным тиреоидитом. При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фундальном отделе желудка. Характернейшей особенностью АГ является быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ), что обусловлено продукцией аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору Кастла (гастромукопротеину), что обусловливает развитие В₁₂-дефицитной анемии.

ХАГ локализуется в области дна и тела желудка, в этих участках развивается атрофия СО с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием (кишечная метаплазия СО).

Характерной особенностью пилорических желез у больных АГ является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток (вторичного характера) и, естественно, гипергастринемия.

Хронический реактивный гастрит включает рефлюкс-гастрит и гастрит, обусловленный приемом лекарственных препаратов. Рефлюкс-гастрит возникает вследствие дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). ДГР обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуденостазом и связанной с ним гипертензией в ДПК. При ДГР в желудок забрасывается дуоденальный и панкреатический сок, смешанный с желчью, что приводит к разрушению слизистого барьера (в первую очередь, в антральном отделе желудка) и формированию рефлюкс-гастрита. Нередко такой гастрит развивается как следствие резекции желудка и реконструктивных операций на желудке.

К препаратам, оказывающим повреждающее действие на СОЖ и разрушающим защитный слизистый барьер относятся салицилаты (в первую очередь, ацетилсалициловая кислота), НПВС (индометацин, бутадион и др.), калия хлорид, резерпин и препараты его содержащие, противотуберкулезные средства и др. Механизм развития ХГ под влиянием НПВС связан с нарушением активности фермента циклооксигеназы-1, что приводит к снижению синтеза из арахидоновой кислоты защитных простагландинов, обладающих цитопротективным действием в желудке.

Наиболее характерным патоморфологическим проявлением ХГ является инфильтрация собственного слоя оболочки мононуклеарными клетками – лимфоцитами и плазматическими клетками, а также нейтрофильными лейкоцитами и эозинофилами. Причем чем выше активность воспаления, тем более выражена клеточная инфильтрация. Острый гастрит характеризуется наличием в воспалительном инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, хронический гастрит – плазматических клеток и лимфоцитов.

При атрофии высокоспециализированные главные и обкладочные клетки замещаются клетками, продуцирующими большое количество слизи (кишечная метаплазия).

Морфологические проявления особых форм ХГ следующие:

Гранулематозный гастрит – характеризуется наличием эпителиоидно-клеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в собственной пластинке СО. Гранулематозный гастрит может быть изолированным, идиопатическим (неизвестной этиологии).

Эозинофильный гастрит – характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами не только СОЖ, но и других слоев его стенки, отеком и полнокровием СО. Этиология не известна. По данным Л.И.Аруина (1993) у 25% больных в анамнезе имеются указания на аллергию, БА, экзему, гиперчувствительность к пищевым белкам. Иногда заболевание является проявлением эозинофильного гастроэнтерита, при этом поражении СО тонкого кишечника сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, поражение мышечных слоев – фиброзом и обструкцией кишки, серозной оболочки – асцитом. Поражается при эозинофильном гастрите преимущественно антральный отдел.

Лимфоцитарный гастрит – характеризуется избирательной выраженной лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия; в собственной пластинке лимфоцитов и плазматических клеток сравнительно мало.

О лимфоцитарном гастрите можно говорить, когда число лимфоцитов превышает 30:100 эпителиоцитов.

Этиология и патогенез лимфоцитарного гастрита неизвестны. Предполагается, что в развитии хронического лимфоцитарного гастрита главную роль играет иммунный ответ на местное воздействие на СОЖ какого-то антигена (не исключается влияние НР-инфекции, предполагается также непереносимость глютена). Характерной особенностью ХЛГ являются эрозии СОЖ.

Лимфоцитарный гастрит нередко сочетается с НР, целиакией, болезнью Менетрие, лимфомой желудка.