Гипертоксическая шизофрения. Терапия

Фебрильная, смертельная кататония. Предп-ся, что это особ. псих. забол-е, следствие инф-токс. пор-я ГМ или гипотетич-й аутоинтокс-ии или ¯ иммун/др. защитн. р-й орг-ма, отчего обычн. инф-ии ® токсич-е. Клиника: внезапн. начало, б-нь м. развернутся за 1-2 сут ® полубессозн/бессозн. сост-е (огл-е, сопор, кома), сочет-ся с двигат возб-м в постели (»хореиформныне гиперкинезы) + нечленоразд-е звуки; м.б. помрачение сознания по типу онейроида или аменции 2) всегда выраж-я кататонич-я реак-я 3) тяжелые сомато – вегет-е расстр-ва (тяжелое общее сост-е, темп-ра - 40ºС (седуксен)., кровоподтеки/ петехии/ герпетич-е и подкожные высыпания; пульс частый + коллапсы; часто присоед-ся пневмония; обезвожив-е, нар-е гомеостаза ® смертн-ть - 20% даже при интенс. терапии; пат.анат.: набух-е ГМ/кровоизл-я во вн. орг; в благопр. случае ® др. синдр-мы (ступор, аменция, мания и др.) или после тяж. продолж. астении ® выздор-е.

Мероприятия (под контролем гомеостаза): 1) массивная дезинтоксикац-я терапия в 3 этапа: а) коллоидные растворы б) солевые раств-ры в) глюкоза, инсулин, К смесь. Отслеживается КЩР, нарушение дыхания, ССС. При отеке ГМ – дегидратация. 2) псих-е раст-ва – струйно, капельно ноотропы с седуксеном. В реаним-ии экстракорпоральная иммунноабсорбция. 3) по жизненным пок-м - э/суд-я тер-я.

41 вопрос. Рациональная психотерапия.

Рациональная психотерапия

Рациональная психотерапия - это воздействие на больного с помощью логически аргументированных разъяснений. Осуществляется путем объяснения, сообщения пациенту того, что он не знает и не понимает и что может поколебать его ложные убеждения.

Рациональная психотерапия наряду с прямым словесным воздействием включает также косвенное внушение (лечебный эффект достигается опосредованно, например, путем внушения другим лицам в присутствии того, которому оно предназначено), эмоциональное воздействие, различные дидактические приемы. Чаще всего она проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Такое собеседование имеет целью разъяснение причины заболевания, прогноза и характера намечаемого лечения.

От врача требуются ясность и простота аргументации. Психотерапевт, используя признаки даже незначительного улучшения, любой факт, способный внушить больному надежду на выздоровление, стремится воодушевить пациента, помочь преодолеть пессимистические представления.

Успех лечения во многом зависит от личности врача, проводящего рациональную психотерапию, от его искренности и заинтересованности в судьбе больного, от умения завоевать доверие и симпатию, способности не только убеждать, но и терпеливо слушать.

Рациональная психотерапия имеет два варианта: разъяснительная и собственно рациональная (в дальнейшем упоминается как «рациональная»). Разница между ними заключается в следующем. При разъяснительной психотерапии врач выступает в роли учителя, информируя больного о характере его заболевания, механизмах действия лекарств и выздоровления. При такой форме трудно избежать косвенного внушения. Довольно часто результаты длительной беседы врача с больным могут быть в несколько секунд аннулированы «авторитетным» высказыванием соседа по палате, случайного собеседника во время поездки в городском транспорте или телевизионной передачей о возможностях биоэнергетики

При рациональной психотерапии беседа врача носит характер дискуссии, во время которой врач и больной «на равных» исследуют характер суждений больного о своем заболевании и вместе ищут ошибку в его рассуждениях. Поэтому рациональная психотерапия имеет два этапа. Первый — обучение больного законам формальной логики, второй - использование этих законов для поиска ошибок мышления. При рациональной психотерапии пациент приходит к адекватному отношению к своей болезни при помощи усилий своего собственного мышления

42. сарс4.42 Метаболическая терапия психических расстройств.

43 вопрос. Лечение наркоманий.

Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купи­рование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зави­симости, формирование психологической устойчивости и, на­конец, поддерживающую терапию. При первичном обращении за помощью лечение обязатель­но должно проводиться в условиях стационара и быть доста­точно продолжительным (1,5-2 мес). При повторном обраще­нии и удовлетворительном состоянии лечение может прово­диться амбулаторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией. Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато-ры (карбамазепин). Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин-ные средства (димедрол). Общеукрепляющая терапия - витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безо­пасные антидепрессанты (гептрал, миансерин, коаксил, пиразидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин. Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психо­терапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с вну­шением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, ауто­генная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают - антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пирацетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию. Третий этап лечения наркомании - поддер­живающая терапия. Она осуществляется в течение продолжи­тельного периода времени в условиях динамического наблюде­ния нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. При приступах депрессии и раз­дражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин.

44 вопрос. Лечение острого периода травматической болезни мозга.

Лечение: госпитализация обязательна и постельный режим на 7-10 дней. При симптомах повышения внутричерепного давления: магнезия 25%, лазикс, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга - мочевина, монитол. Для купирования вегетативных расстройств – транквилизаторы, при возбудимости – нейролептики, при гипоксии мозга – оксигенотерапия. Общеукрепляющая терапия.

Лечение

Лечение всех видов черепно-мозговых травм в начальном и остром периодах относится к компетенции нейрохирургов, отоларингологов, стоматологов - специалистов по челюстно-лицевой хирургии, а также психиатров. Даже лица с легкими коммоциями мозга подлежат госпитализации, должны соблюдать постельный режим не менее недели и оставаться в больнице 2 нед. У детей и лиц пожилого возраста постельный режим и пребывания в стационаре продлеваются. Во всех случаях необходимо электроэнцефалографическое исследование.

При травмах средней тяжести и тяжелых длительность постельного режима зависит от многих условий. Осложнение острого периода явным психическим расстройством всегда делает показанным продление постельного режима и пребывания в стационаре. Лечение собственно психозов направлено не только на устранение продуктивных расстройств, но и на борьбу с их причиной, в первую очередь с отеком мозга (препараты фенотиазина, прежде всего аминазин, оксибаротерапия, вливания глюкозы, клизмы с сульфатом магния).

Если выражена дисфория, то показан неулептил, при других депрессивных состояниях:

амитриптилин;

тизерцин;

элениум;

седуксен.

Последний особенно рекомендуется в случаях с вазовегетативными расстройствами. При сумеречном помрачении сознания и делирии целесообразны внутримышечное введение аминазина, клизмы с хлоралгидратом.

При утяжелении психического состояния показана спинномозговая пункция в положении лежа.

Спинномозговую жидкость извлекают медленно в количестве, не превышающем - 20-25 мл. Необходимо уменьшить судорожную готовность с помощью люминала. После черепно-мозговой травмы долго сохраняются астенические расстройства, и больные после выписки из стационара должны находиться под динамическим амбулаторным наблюдением в течение 6-12 мес, а в ряде случаев и значительно дольше.

Рекомендуется избегать психического и физического перенапряжения (привычный труд, временно в облегченных условиях)

45 вопрос. Трудовая терапия и реабилитация больных шизофренией.

Еще один этап реабилитации – это трудоустройство. При этом важен индивидуальный подход с учетом тяжести заболевания, степени утраты имевшихся трудовых навыков, пожеланий больного, анализ имеющихся в настоящее время возможностей.

В зависимости от формы заболевания пациент может либо продолжать свою учебу либо трудовую деятельность. При этом сохраняется возможность обсуждать с терапевтом возникающие трудности и в случае необходимости проводить тренинги с отработкой рациональных моделей поведения. В случае утраты пациентами трудовых навыков проводятся специальные тренинги, которые могут осуществляться в стационаре, на специальных курсах или на рабочем месте. При этом уделяется внимание таким вещам как приход вовремя на работу, опрятность, структурирование рабочего времени, выбор последовательности выполнения заданий, взаимодействие с коллегами и руководством. Первое время возможно так называемое защищенное трудоустройство, когда пациент трудится в условиях контроля терапевта и социального работника, при этом условия труда щадящие с уменьшением длительности рабочего дня, упрощением производственных задач.

Следующий этап – это «переходное» трудоустройство, когда пациенты работают на обычных предприятиях, но под наблюдением специалистов по трудовой реабилитации, которые помогают разрешать возникающие проблемы. И, наконец, это трудоустройство на общих основаниях. Последнее время предпочтение отдается трудоустройству на общих основаниях без этапов предварительной подготовки, с обучением на рабочем месте, с оказанием поддержки со стороны социальных работников и врачей, а после достижения стабильного состояние самостоятельной работы. По статистическим данным около половины больных шизофренией не имеют инвалидности и работают на обычных предприятиях. Инвалиды II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах, а инвалидыIII – в специально созданных условиях.

Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент с одной стороны чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострений заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека, благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.

46 вопрос. Применение психотерапии при алкоголизме.

На этапе поддерживающего лечения преобладающим методом является рациональная психотерапия. В ее задачи входит воздействие на такие свойства личности, как мотивация, установки, ценностные ориентации, она призвана не только закрепить достигнутый терапевтический эффект, но и способствовать дальнейшей постепенной личностной перестройке. На ее основе создаются предпосылки к такому перевоспитанию больного, при котором возможно выявление и стимуляция ценных личностных свойств, т.е. психотерапевтическое воздействие постепенно переходит в систему психагогики.

Применение гипнотерапии на этом этапе становится все более ограниченным, уступая место рациональной психотерапии, индивидуальной и групповой. Групповая психотерапия предполагает взаимное психотерапевтическое воздействие больных.

Общность психологических и социальных проблем способствует установлению между ними эмоциональных связей, возникновению солидарности, взаимного доверия, чувства принадлежности к группе, позволяет больным обсуждать самые различные вопросы, в первую очередь связанные с алкоголизмом и его последствиями. Групповая психотерапия всегда является тематической. Участие в обсуждениях заставляет больного посмотреть на себя со стороны, оценить собственное поведение и способствует преодолению анозогнозии. Откровенные высказывания больных о своем отношении к заболеванию позволяют врачу лучше понять его индивидуальные проявления, тактично корригировать ошибочные представления и в целом способствуют лучшему взаимопониманию врача и больных. Групповую психотерапию лучше проводить в небольших (7- 10 человек) группах. В них скорее появляется взаимное доверие.

Необходимость участия членов семьи, в первую очередь жен, в лечении больных алкоголизмом способствовала появлению семейной психотерапии, направленной на обучение супругов взаимопониманию. С этой целью уже на этапах симптоматического и активного лечения путем индивидуальных бесед с супругами выясняют различные стороны семейных отношений. В это время семейная психотерапия должна ослабить аффективную напряженность в отношениях, сформировать у жены правильное отношение к болезни мужа и проводимому лечению.

В частности, супруги должны осознать необходимость полного воздержания от алкоголя, восстановить взаимопонимание. Врач также должен ослабить или ликвидировать психогенные расстройства у жены больного. Семейная психотерапия проводится либо в форме психотерапии супружеских пар, либо в форме групповой психотерапии отдельно для больных и для их жен. Основным методом здесь являются обсуждения. В процессе длительной поддерживающей терапии и одновременном оздоровлении микросоциальных условий наступает социальная реадаптация - восстанавливаются или создаются новые общественные и трудовые отношения, стабилизируется социальное и экономическое положение больного и его семьи.

47 вопрос. Реабилитация и особенности трудоустройства больных эпилепсией.

Профилактика

Профилактика эпилептической болезни включает меры первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика, направленная на предупреждение эпилепсии, разработана недостаточно. В связи с важной ролью генетических факторов в этиологии болезни профилактика эпилепсии заключается в предупреждении брака двух лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательном наблюдении за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью. Такие дети составляют группу повышенного риска по эпилепсии. Вторичная профилактика сводится к предупреждению неблагоприятного течения и обострений заболеваний, т.е. к стабилизации достигнутой терапевтической ремиссии. Особое значение имеют профилактика интеркуррентных заболеваний, забота о режиме и питании больного.

Трудовая экспертиза

Необходимо индивидуально решать вопросы трудоустройства больных эпилепсией, но существуют и некоторые общие установки. При частых, возникающих днем пароксизмах больные нуждаются в правильной профессиональной ориентации или перемене профессии. Им запрещена работа около движущихся механизмов, воды, огня, на высоте, вождение транспорта. Если пароксизмы продолжаются, то больные все же могут работать по ряду специальностей (конторские служащие, сапожники, автомеханики, сельскохозяйственные рабочие, почтовые работники и т.д.). Врач должен с большим вниманием относиться к позиции, склонностям и интересам больного. Значительно больший выбор имеют больные с ночными пароксизмами, миоклоническими приступами или кратковременными, преходящими расстройствами сознания. В Советском Союзе больные эпилепсией без глубоких и выраженных изменений личности имеют право поступать в высшие учебные заведения филологического, исторического, математического, биологического, сельскохозяйственного, лесотехнического и других профилей.

48. сарс4.48 Особенности лечения гиперстенического и гипостенического вариантов астенического невроза.

49 вопрос. Медико-социальная (трудовая) экспертиза психически больных.

Экспертиза психических больных

Психические заболевания, особенно психозы, изменяют не только психическое состояние больного, но него социальный статус. Психическая болезнь может привести к утрате трудоспособности, к беспомощности больного, невозможности обслужить себя.

В связи с отсутствием критичного отношения к своему состоянию и окружающему больной перестает выполнять свои обязанности, не в состоянии пользоваться своими гражданскими правами, не может оценить правомерность своих поступков.

В связи с этим возникает целый ряд социальных, правовых проблем, решение которых невозможно без привлечения психиатра. Для определения трудоспособности больного, его дееспособности, вменяемости, годности к военной службе проводится специальная экспертиза.

Экспертиза трудоспособности

Экспертиза трудоспособности осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК). Вопросы временной утраты трудоспособности, а также облегчения условий труда на определенный период после выписки (освобождение от работы в ночную смену, на солнце, командировок) решает ВКК.

Выдается больничный лист сроком на 4 месяца при непрерывном лечении и 5 месяцев — при прерывающемся больничном листе. Если больному необходимо для долечивания продлить больничный лист, этот вопрос решает ВТЭК.

При стойкой утрате трудоспособности (при хроническом течении болезни, частых обострениях, резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) ВТЭК устанавливает группу инвалидности:

1 группа инвалидности назначается больным при полной стойкой утрате трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за больным.

2 группа инвалидности определяется при полной стойкой утрате профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять простую неквалифицированную работу и обслуживать себя.

3 группа инвалидности назначается лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуждаются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельности, переведении на работу более низкой квалификации.

Инвалидность с детства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся — до 18 лет). Если инвалидность наступила у работающего подростка или учащегося среднего специального учебного заведения и высшего учебного заведения в возрасте до 18 лет, то ему устанавливается инвалидность в связи с заболеванием

Переосвидетельствование инвалидов 2 и 3 групп проводится через год, 1 группы — через 2 года, а при хронических психозах и Явлениях стойкого дефекта инвалидность устанавливается бессрочно и переосвидетельствование не проводится.

50 вопрос. Особенности медико-социальной экспертизы при шизофрении и маниакально-

депрессивном психозе.

Маниакально-депрессивный психоз Трудовая экспертиза

В периоды выраженного психотического состояния (фазы) больные нетрудоспособны. Во время интермиссий достаточной продолжительности трудоспособность восстанавливается. При затяжных или частых фазах болезнь приравнивается к хроническим психическим заболеваниям. При циклотимических фазах учитывают их характер (субдепрессии, гипомании) и профессию. При гипомании без склонности к нарастанию расстройств и без антисоциальных поступков трудоспособность часто сохраняется и может даже повышаться. При циклотимических депрессиях, кроме особенностей их структуры (выраженность адинамических симптомов, расстройства сна, идеаторное и моторное торможение), нужно учитывать и продолжительность.

Шизофрения



Трудовая экспертиза

Трудоспособность больных шизофренией колеблется от полной нетрудоспособности с необходимостью ухода и надзора до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста. В связи с этим на диагнозе шизофрении самой по себе нельзя основывать экспертное решение. Решающее значение имеют установление формы, этапа болезни, выявление клинического прогноза.

Непрерывнотекущая шизофрения

Клинический и трудовой прогноз неблагоприятен при злокачественных юношеских (с момента манифестации) и параноидных формах (с утяжеления паранойяльных расстройств и перехода на параноидный этап). Таким больным определяют инвалидность II, а при утрате способности к самообслуживанию - I группы. Вместе с тем в начальной стадии болезни, несмотря на изменения личности или паранойяльную симптоматику, не следует поспешно констатировать стойкую утрату трудоспособности, так как нельзя исключить стабилизацию болезни в этой стадии. Основной задачей врача остается адаптация больных к профессиональной деятельности, но обычно на сниженном уровне (инвалидность III группы).

Различны трудовые возможности и при вяло протекающей шизофрении - от профессиональной сохранности до нетрудоспособности (например, при стойких выраженных навязчивых и деперсонализационных синдромах). Экспертное решение должно учитывать не только клинические особенности, но и преморбидный склад личности больного, сохранность личностных установок, прежнюю квалификацию и трудовой опыт.

Рекуррентная шизофрения

Во время острого приступа больные временно нетрудоспособны. При его полном обратном развитии их выписывают на работу. Инвалидность II группы устанавливают тогда, когда приступ явно затягивается и не обнаруживает тенденции к обратному развитию. В этих случаях необходимо динамическое наблюдение, чтобы своевременно начать трудовую реадаптацию больных после прекращения затяжного приступа (трудовая рекомендация, перевод на инвалидность III группы и т. д.). Стойкая утрата трудоспособности констатируется при затяжном течении болезни типа continue с выраженной картиной приступов.

Трудоспособность в период ремиссии зависит от особенностей клинической картины. Чаще всего при рекуррентной шизофрении в ремиссиях трудоспособность полностью сохранена. Трудоспособность стойко ограничена при выраженных астенических расстройствах и аффективной неустойчивости.

Шубообразная шизофрения

Присутствие признаков двух основных форм болезни делает экспертное решение весьма вариабельным, зависящим от индивидуальных особенностей клиники и течения.

51 вопрос. Судебно-психиатрическая экспертиза, виды принудительного лечения.

Судебно-психиатрическая экспертиза — определение психического состояния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяемости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о применении тех или иных мер в отношении невменяемых.

Проведение судебно-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров (ПНД) и психиатрических больниц.