Психические расстройства при хронических соматических неинфекционных заболеваниях

Психические расстройства при соматических заболеваниях появляются при условии: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Разные стадии заболевания м. сопровождаться различными синдромами, но существует ряд расстройств характерных для соматических заболеваний: 1) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподобные; 5) бредовые состояния; 6) состояния помрачения сознания; органический психосиндром. 1. Астения - самое типичное явление соматогениях. Характерно повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия, эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость.2. Неврозоподобные нарушения. Связаны с соматическим статусом и возникает при утяжелении последнего. Особенностью явления рудементарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами. 3. Аффективные расстройства. Характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в её различных вариантах. При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, тоскливая депрессия постепенно приобретает характер дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения. 4. Психопатоподобные расстройства. Выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, настороженном отношении к окружающим, стремлении постоянно быть в центре внимания. 5. Бредовые состояния: возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще это бред отношений, материального ущерба, реже порчи и отравления. Бредовые идеи при этом не стойки. 6. Состояние помрачения сознания: характерны эпизоды оглушения, возникающие на астено-адиномичном фоне. Оглушение от легкой степени (обнубиляция) до сопора или комы. Не часто делирий. Главной особенностью симптомов помрачения сознания является их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому. Наличие смешанных сотояний. 7. Психоорганический синдром. Возникает при длительном течении тяжелых заболеваний (ХПН, цирроз печени). Характерно: астенический вариант нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодистрофическим оттенком настроения.

50 вопрос. Психические расстройства при прогрессивном параличе.

Прогрессивный паралич – клиника. псих. заб-е, характ-ся нараст-м разнообр. параличей и тяж. сл/умия сифилит. генеза, возн-ее на осн. перв-го пораж-я в-ва ГМ, хотя страд-т при этом и сосуды и обол-ки. Прейм мужчины 35-50 лет. Прогресс. паралич: 1873- фр. псих-р Бейль: «прогрессив. паралич помеш-х». Сейчас- 0,3-0,5% стационар-х б-х с этим забол-ем. Прод-ть б-ни 2-5 лет. Формы: 1. Простая (дементный), 2.Асимптомный. Стадии: 1.Начальная предпаралит. неврастения. Неврозопод. симпт-ка (выраж. психич. истощ-ть, ↓ работосп-ти, неуст-ть внима-я, ↓ интелл. продук-ти, выраж-я эмоц. неуст-ть, перепады настр-я, ипохондрич-ть, навязч-ть, гол. боли) + исчезают тонкие этич. и нравств. принципы, ч-во долга, ответ-ти, дистан-и, стыда. «Рауш»- легкое оглуше-е. Легк-я неврол-я симпт-ка (зрачк-е р-ва), кровь и с/м жид-ть→ RW +. 2.Развитие забол-я - паралит. синд-м (психич. р-ва: тотальн. сл/умие, груб. нар-е критики, беспечн-ть (склонность к ненужн. тратам), эйфорич-ть, лабильн-ть эмоций, грандиозные идеи величия, секс. распущ-ть, болтливы и хвастливы), неврол-е р-ва= зрачк. р-ва, дизартрия, паралич лицевой иннервации (маска бессмысленное лицо). + положит. серол. р-ии на сифилис в крови и с/м жид-ти. Продукт. симпт-ка: бред, галл-ии, мания, депрессия, кататонич. симпт-ка. Формы: 1.Дементная6 сл/умие + безразл-е/благодуш-е (70% случаев), 2.Классич-я (маниак-я, экспансив-я), 3.Депрессивная, 4.Ажитир-я (возб-е + эпилептиформ/апоплектич. - форм. припадки, галопир. тч., через 3-5 мес. гибнет. 5.Асимптомная. 3.Стадия психич. параличей - абс. сл/умия, прод. симпт-ка исчезает,границы м/ду формами стир-ся. Стадия маразма (психич. параличей) - скрежет зубов, трофич. р-ва- кахексия, язвы, спонтанн. переломы, разрывы органов. Остается вегетативный образ жизни

Гипотезы: 1.Нейротом. бледн. трепонема (Б.Т.), 2.Нелечен-ное или непролеч-е заб-е, 3.Особые формы, 4.Конст/генет. особ-ти, 5.Орг. неполн-ть мозг. почвы.слабоумие.

51 вопрос. Психические расстройства в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Острые травматические психозы явл-ся типичной экзогенной формой р-ции по К.Бонгефферу. Они явл-ся промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания. При острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная неравномерным восстановлением психических ф-ций. Эти психозы обусловлены не непосредственно травмой, а явл-ся как бы результатом борьбы орг-ма с различного рода вредностями – физическими, термическими, аноксемическими. Клинически острые травматические психозы проявл-ся различными состояниями измененного сознания: оглушенность, делирий, эпилептическое возбуждение, сумеречное помрачение сознания (развиваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния). При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы (слуховой, зрительный, тактильный). В ряде случаев после выхода из бессознательного состояния обнаруживается клиническая картина Корсаковского синдрома конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром м.б. приходящим и исчезать через несколько дней, либо оставаться стойким и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром

52 вопрос. Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы.

Психические нарушения в отдаленном периоде ЧМТ. 1. Травматическая цереброастения: раздражительность и истощаемость. Постоянные вегетативные расстройства (колебание АД, тахикардия, головокружение, головная боль и т.д.). Характено торпидность и регидность нервных процессов. 2. Травматическая энцефалопатия: ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциональных реакций. Основным проявлением является психоподобная форма поведения и отношения к окружающим. Бывают двух форм: с преобладанием психоподобных расстройств (возбудимость преобладает над истощаемостью) и с апатией (преобладает истощаемость и раздражительность).3. эпилептиформные пароксизмальные расстройства. Возникают чаще через нескольок лет после травмы. Характерно полиморфизм пароксизмальных расстройств: генерализованные джексоновские и малые припадки, бессудорожные пароксизмы (малые припадки, абсансы, приступы капалепсии и др.). Часто после судорожных припадков возникает сумеречное помрачение сознания, что свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. 4. Аффективно-бредовые психозы: протекает в виде монополярных маний или депрессий. Для мании характерно чередование эйфории с гневливостью. Депрессии характерно чувство тоскливости, тревоги, ипохондрическое переживание с дисфорической оценкой своего состояния. Галюцинаторно-бредовый психоз возникает на фоне травматической энцефалопатии с апатией (бред конкретный, галлюцинации ложные)

Раздел № 4

1. 1 Физиотерапия в лечение психических расстройств.

2. 2 Комплексная патогенетическая терапия сосудистых психических расстройств.

3. 3 Лечение нейросифилиса.

4. 4 Трудовые процессы в реабилитации психически больных.

5. 5 Побочные явления и осложнения при биологической симптоматической тера- пии психических расстройств.

6. 6 Церебропротекторы в профилактике и лечении психических расстройств.

7. 7 Психотропные препараты пролонгированного действия.

8. 8 Комплексная патогенетическая терапия (КПТ) по Г.Н. Крыжановскому.

9. 9 Лечение патологических влечений.

10. 10 Лечение реактивных психических расстройств.

11. 11 Лечение шизофрении с непрерывным злокачественным течением.

12. 12 Ноотропы, показания к применению.

13. 13 Лечение резидуально-органических поражений мозга.

14. 14 Купирование психомоторного возбуждения.

15. 15 Противосудорожные средства, показания к применению.

16. 16 Лечение депрессий.

17. 17 Психотерапия, ее виды и значение в лечении различных заболеваний.

18. 18 Инсулинокоматозная терапия.

19. 19 Поддерживающая терапия в психиатрии.

20. 20 Комплексная патогенетическая терапия невроза навязчивых состояний.

21. 21 Лечение алкоголизма.

22. 22 Комплексная патогенетическая терапия острых травматических психозов.

23. 23 Классификация психотропных препаратов.

24. 24 Витаминные препараты в комплексной терапии соматогенной астении.

25. 25 Нейролептический синдром и его купирование.

26. 26 Лечение неврозов.

27. 27 Лечение параноидной шизофрении.

28. 28 Психофармакотерапия шизофрении.

29. 29 Профилактика алкоголизма.

30. 30 Общие принципы лечения соматогенной астении.

31. 31 Биологические методы лечения психических заболеваний.

32. 32 Комплексная патогенетическая терапия неврозов.

33. 33 Транквилизаторы, показания к применению.

34. 34 Купирование эпилептического статуса.

35. 35 Общие принципы лечения эпилепсии.

36. 36 Лечение соматизированных депрессивных состояний.

37. 37 Комплексная патогенетическая терапия инфекционных психозов.

38. 38 Лечение психических нарушений при соматических заболеваниях.

39. 39 Метаболическая терапия психических расстройств.

40. 40 Лечение гипертоксической шизофрении.

41. 41 Рациональная психотерапия.

42. 42 Метаболическая терапия психических расстройств.

43. 43 Лечение наркоманий.

44. 44 Лечение острого периода травматической болезни мозга.

45. 45 Трудовая терапия и реабилитация больных шизофренией.

46. 46 Применение психотерапии при алкоголизме.

47. 47 Реабилитация и особенности трудоустройства больных эпилепсией.

48. 48 Особенности лечения гиперстенического и гипостенического вариантов астенического невроза.

49. 49 Медико-социальная (трудовая) экспертиза психически больных.

50. 50 Особенности медико-социальной экспертизы при шизофрении и маниакально-

депрессивном психозе.

51. 51 Судебно-психиатрическая экспертиза, виды принудительного лечения.

Раздел № 4

1 вопрос. Физиотерапия в лечение психических расстройств.

Лечебные физические факторы включаются в комплексную терапию, профилактику и реабилитацию почти при всех заболеваниях, в том числе и при психических расстройствах. Современная физиотерапия располагает огромным арсеналом природных и преформированных физических факторов и методов, оказывающих сложное и разностороннее влияние на организм и его системы, патологические процессы и механизмы саногенеза.

Знание конкретных механизмов действия и ясное представление о влиянии физических факторов на физиологические и патологические процессы — необходимое условие рационального использования их для лечебно-профилактических и реабилитационных целей [25–28].

Для современной физиотерапии, которая стала высокоразвитой специализированной отраслью и неотъемлемой частью современной медицины, характерно расширение показаний и сужение противопоказаний к её применению, а также всё более ранее назначение и использование в более тяжёлых случаях, например, для лечения терапевтически резистентных форм шизофрении. Широкое и эффективное применение лечебных физических факторов прежде всего определяется их седативным, обезболивающим, противовоспалительным, антиспастическим, десенсибилизирующим и противоотёчным действием, активным влиянием на микроциркуляцию и реологию, периферическую и центральную гемодинамику, трофику тканей и обмен веществ, иммунобиологические и компенсаторно-приспособительные процессы, реактивность организма, а также возможностью нормализации функций органов и систем. Многие из них могут оказывать бактериостатический и даже бактерицидный эффект, стимулировать синтез физиологически активных веществ, создавать условия для потенцирования и пролонгирования нейротропного действия препаратов, способствовать локализации действия ионной формы нейролептиков непосредственно в заинтересованных структурах головного мозга, повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, влиять на гемостаз и апоптоз, а также важнейшие саногенетические процессы.

Показания Электросудорожная терапия

Тяжелые депрессии в рамках МДП, шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам:

острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями;

затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

2 вопрос. Комплексная патогенетическая терапия сосудистых психических расстройств.

3 вопрос. Лечение нейросифилиса.

Лечение и профилактика

Лечение зависит от выраженности клинической картины и стадии заболевания. Средство выбора при нейросифилисе - бензил-пенициллин, надежно предупреждающий прогрессирование заболевания у больных с нормальной иммунной системой. Существуют различные схемы лечения.

При бессимптомном нейросифилисе назначается водный раствор пенициллина - по 4 млн ЕД внутривенно 4 раза в сутки, или трокаинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД 1 раз в сутки внутримышечно и пробеницид по 500 мг 4 раза в сутки (в течение 14 дней), или бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 недель.

При непереносимости пенициллина можно назначить тетрациклин - 500 мг 4 раза в сутки (в течение месяца).

Осмотр, исследование спинномозговой жидкости и сыворотки проводят каждые 3-6 месяцев. Нормальный состав свидетельствует о выздоровлении. Если через 6 месяцев он остается измененным и продолжают нарастать показатели нетрепонемных тестов, то требуются повторные курсы лечения пенициллином.

Лечение нейросифилиса с клинически явными проявлениями проводится по следующим принципам:

водный раствор пенициллина- 12-24 млн ЕД в сутки внутривенно (3-6 млн ЕД х 4 раза) в течение 14 дней;

прокаинбензилпенициллин - 2,4 млн ЕД 1 раз в сутки внутримышечно и пробеницид - 500 мг 4 раза в сутки per os или этамид по 3 таб (0,35 г) 4 раза в сутки (14 дней). Этамид и пробеницид способствуют задержке пенициллинов в организме, тем самым повышая концентрацию антибиотика в спинномозговой жидкости;

после любой из схем лечение продолжают, назначая бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД N 3 или экстенциллин по 2,4 млн (внутримышечно 1 раз в неделю).

Неспецифическое лечение включает в себя:

витаминотерапию (витамины группы А, В, С, Е);

общеукрепляющие средства (препараты железа, фосфоглицерофосфат, фитин);

ноотропы (ноотропил, пирацетам);

глицин (под язык);

сосудистые препараты (стугерон, трентал, кавинтон, никотиновая кислота);

антиагреганты (аспирин, курантил, гепарин).

4 вопрос. Трудовые процессы в реабилитации психически больных.

Еще один этап реабилитации – это трудоустройство. При этом важен индивидуальный подход с учетом тяжести заболевания, степени утраты имевшихся трудовых навыков, пожеланий больного, анализ имеющихся в настоящее время возможностей.

В зависимости от формы заболевания пациент может либо продолжать свою учебу либо трудовую деятельность. При этом сохраняется возможность обсуждать с терапевтом возникающие трудности и в случае необходимости проводить тренинги с отработкой рациональных моделей поведения. В случае утраты пациентами трудовых навыков проводятся специальные тренинги, которые могут осуществляться в стационаре, на специальных курсах или на рабочем месте. При этом уделяется внимание таким вещам как приход вовремя на работу, опрятность, структурирование рабочего времени, выбор последовательности выполнения заданий, взаимодействие с коллегами и руководством. Первое время возможно так называемое защищенное трудоустройство, когда пациент трудится в условиях контроля терапевта и социального работника, при этом условия труда щадящие с уменьшением длительности рабочего дня, упрощением производственных задач.

Следующий этап – это «переходное» трудоустройство, когда пациенты работают на обычных предприятиях, но под наблюдением специалистов по трудовой реабилитации, которые помогают разрешать возникающие проблемы. И, наконец, это трудоустройство на общих основаниях. Последнее время предпочтение отдается трудоустройству на общих основаниях без этапов предварительной подготовки, с обучением на рабочем месте, с оказанием поддержки со стороны социальных работников и врачей, а после достижения стабильного состояние самостоятельной работы. По статистическим данным около половины больных шизофренией не имеют инвалидности и работают на обычных предприятиях. Инвалиды II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах, а инвалидыIII – в специально созданных условиях.

Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент с одной стороны чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострений заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека, благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.

5 вопрос. Побочные явления и осложнения при биологической симптоматической тера- пии психических расстройств.

Побочные явления и осложнения

Побочные явления обычно связаны с прямым фармакологическим действием медикаментов (анти-холинергическое, гипотензивное, каталептогенное и др.). Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармакологической терапии и прямо зависят от дозы. Как правило, побочные явления не опасны и не всегда требуют коррекции.

Осложнения встречаются значительно реже побочных явлений и возникают у лиц с повышенной чувствительностью к психотропным средствам. Осложнения наблюдаются на различных этапах терапии. Как правило, они более опасны, не всегда исчезают после снижения доз или отмены психотропных средств и нередко требуют дополнительных лечебных мероприятий (назначение корректоров, противоаллергических и дезинтоксицирующих средств). Дифференцировка побочных явлений и осложнений в клинических условиях может вызывать серьезные затруднения.

Неврологические побочные явления и осложнения

Паркинсонизм варьирует от легкой гипокинезии до общей обездвиженности с маскообразностью лица, редким миганием, повышением тонуса мускулатуры конечностей, скованностью движений. Голос хриплый, иногда шепотная речь. Корпус во время ходьбы наклонен вперед, руки полусогнуты, расположены перед грудью.

Дискинезии - нарушения двигательных функций. Чаще пароксизмальные дискинезии возникают в оральной области. Дискинезии сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, хоботково-судорожными движениями губ, непреодолимым стремлением открыть рот и высунуть язык. В некоторых случаях к этим расстройствам присоединяются затруднения дыхания и фонации. Дискинезии других мышечных групп (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионные спазмы) более редки.

Акатизия - непоседливость, потребность менять положение, встать и двигаться (тасикинезия), постоянное ощущение внутреннего возбуждения и взвинченности. В наиболее тяжелых случаях неусидчивости и тасикинезии сопутствуют тревога, ажитация и расстройства сна. Акатизия наблюдается преимущественно при нейролептической терапии. Резко выражены акатизия и тасикинезия и при лечении нейролептиками пролонгированного действия (модитен-депо и др.).

6 вопрос. Церебропротекторы в профилактике и лечении психических расстройств.

Ноотропы (препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы)

Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление, разум и «тропос» — стремление) был впервые предложен в 1972 г. после внедрения в медицинскую практику пирацетама. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.

К ноотропам относят в первую очередь пирацетам и его гомологи (анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, этирацетам и др.), пиридотол (энцефабол), ацефен (меклофеноксат), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (аминалон, натрия оксибутират, пантогам, фенибут, пикамилон и др.).

Наиболее важными проявлениями действия ноотропов являются активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями большого мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга.

Характерным свойством ноотропов является их антигипоксическая активность. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать устойчивость организма к гипоксии характерна в той или иной степени для всех ноотропных препаратов.