Гонорея: cовременное состояние вопроса с диагностикой и лечением

М.А.Гомберг

Кафедра кожных и венерических болезней МГМСУ

Введение
Гонорея относится к числу инфекций, регистрируемых в Российской Федерации как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Согласно официальной статистике заболеваемость гонореей в последнее 10-летие неуклонно снижается. Соответствует ли официальная статистика истинному положению вещей, сказать трудно, поскольку достаточно яркие клинические проявления заболевания, во всяком случае у мужчин, а также бесконтрольная продажа антибиотиков, делающая возможным самолечение, не позволяют регистрировать эту инфекцию должным образом. Это проблема не только России. Даже в такой стране, как Германия, где гораздо сложнее приобрести антибиотики без предписания врача, уже около 10 лет как гонорею исключили из списка заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, ввиду явного несоответствия получаемых данных с истинным состоянием проблемы. В США гонорея регистрируется, и согласно отчетам за 2008 г. заболеваемость там была 111,6 на 100 тыс. населения, в то время как в РФ, с населением в 2 раза меньше американского, официальная статистика заболеваемости в 2008 г. составила 56,4, а в 2009-м еще меньше – 48,1 на 100 тыс. населения. Такие цифры вызывают серьезное сомнение в реальном отражении истинной ситуации.
В СССР диагностика и лечение гонореи были строго регламентированы соответствующими инструкциями, причем лечением гонореи могли заниматься исключительно узкие специалисты-венерологи.
За последние два 10-летия перемены коснулись практически всех сторон жизни, не оставив в стороне и венерологию. Теперь лечением ИППП могут заниматься врачи всех специальностей, а строгие инструкции заменили клинические рекомендации. Правильное пользование этими рекомендациями позволяет проводить адекватную диагностику и лечение, но как и всегда, в медицине существуют проблемы, понятные только узким специалистам. Никакие, даже самые подробные рекомендации не в состоянии предусмотреть всего комплекса возможных ситуаций, которые могут возникнуть у пациентов с ИППП.
В полной мере это относится к одной из наиболее изученной из ИППП – гонорее. В настоящем обзоре сделана попытка определить наиболее важные моменты в современной диагностике и лечении этого заболевания на основании анализа самых современных клинических рекомендаций.
Наиболее важным из них представляется опубликованное в 2009 г. Европейское руководство по диагностике и лечению гонореи у взрослых пациентов, подготовленное экспертной группой Европейского отделения Международного союза по борьбе с ИППП (IUSTI-Europe) во главе со специалистом из Великобритании C.Bignell.

Современное течение гонококковой инфекции
Обращает на себя внимание довольно высокий процент случаев бессимптомного течения гонококковой инфекции не только у женщин, где бессимптомными оказываются до 1/2 случаев гонореи, но и у мужчин, у которых около 10% случаев протекает бессимптомно [1].
Что касается ректальной и оральной формы гонореи, то они, как правило, протекают бессимптомно как у мужчин, так и у женщин [2].

Диагностика гонореи
Не исключено, что такое повышение числа случаев бессимптомного течения гонореи произошло потому, что в последние годы стало возможным обнаруживать Neisseria gonorrhoeae методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Только с введением в широкую практику диагностики гонореи с помощью МАНК стали выявлять те случаи гонореи, которые с помощью микроскопии и даже выделения в культуре диагностировать было невозможно. Еще недавно, когда в отсутствие клиники с помощью МАНК наличие гонококка подтверждали, а микроскопия или культуральная диагностика этот микроорганизм не обнаруживали, считали, что лечению такие пациенты не подлежат, пока диагноз не будет подтвержден бактериологически.
Диагноз гонореи основывается только на выявлении
N. gonorrhoeae, а клиническая картина острой инфекции без этиологического диагноза не подтверждает наличие острой гонореи [1].

Для диагностики гонореи сегодня рекомендовано несколько методов.
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Этот метод обладает низкой чувствительностью (80%) и специфичностью (32%) [3].
Считается, что при гонорее примерно у 5% пациентов отсутствуют микроскопические (число полиморфно-ядерных нейтрофилов – ПМН≥5) признаки уретрита [4].

• Между тем, использование метода микроскопии возможно только при уретрите, т.е. при наличии в мазке ПМН. Ведь диагноз можно поставить лишь тогда, когда грамотрицательные диплококки находят внутри ПМН. В этих случаях чувствительность и специфичность этого метода значительно повышаются (специфичность более 99%, чувствительность более 95%)
  Культуральное исследование. Выделение гонококков в культуре считается самым достоверным методом диагностики гонореи [1, 5]. Однако при использовании этого метода имеются строгие требования к правилам транспортировки образца в лабораторию, а также непростые требования к условиям культивирования микроорганизма. Разумеется, получение гонококка в культуре – это стопроцентный результат, но отрицательный результат может оказаться и ложным ввиду нарушения правил транспортировки и культивирования. Тем не менее в РФ согласно действующим инструкциям, в ряде спорных случаев, таких как подозрение на гонорею у детей, беременных и пожилых людей, требуется подтверждение только с помощью культуральной диагностики.
  Молекулярно-генетические методы. МАНК, безусловно, более чувствительны по сравнению с культуральным исследованием, и тем более с микроскопией. МАНК официально не регламентированы в РФ для диагностики гонореи, в то время как в Европейских рекомендациях они уже указаны [1]. Специфичность МАНК зависит от качества тест-систем и выбранной мишени для выявления микроорганизма. Известно, что при использовании МАНК возможны перекрестные реакции с другими видами нейссерий.
  Сегодня считается общепризнанным, что чувствительность МАНК настолько превышает другие методы диагностики, что подтвердить положительный или отрицательный результат, полученный с помощью этих методов, можно только с помощью другого МАНК, но никак не с помощью методов, уступающих МАНК в чувствительности.
  Согласно весьма авторитетным рекомендациям CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США) показаниями для начала антибактериальной терапии острой гонококковой инфекции являются:
  • Выявление внутриклеточно расположенных диплококков при микроскопии окрашенных по Граму мазков отделяемого из гениталий.
  • Положительный результат культурального исследования или амплификационного теста при исследовании материала (любая локализация).
  • Выявление N. gonorrhoeae у партнера.
  Кроме того, согласно этим рекомендациям при наличии гнойного (уретрит у мужчин) или слизисто-гнойного (цервицит) отделяемого при невозможности провести экспресс-тесты после забора материала для лабораторного исследования назначается комбинированная терапия, направленная на эрадикацию как гонококка, так и Chlamydia trachomatis [6].
• Приказ 1570. Критерии правильной окраски
  При правильной окраске по способу Грама ядра клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны частично удерживать основную фиолетовую краску (критерий правильности окраски), т.е. в центре они должны быть окрашены в фиолетовый цвет, а по периферии в оранжево-красный, а гонококки, расположенные в лейкоцитах и на эпителиальных клетках, обесцвеченные таким образом и окрашенные дополнительной краской, будут оранжево-красные. Высокое качество окраски обеспечивается своевременным прекращением обесцвечивания мазков. При недообесцвечивании мазков, когда в фиолетовый цвет интенсивно окрашены ядра клеток, гонококки часто сохраняют фиолетовую окраску и могут быть приняты за другие микроорганизмы. В переобесцвеченных мазках стафилококки и стрептококки могут быть окрашены как и ядра клеток в оранжево-красный цвет и приняты за гонококки.