Профилактика психопатии, лечение и социально-трудовая реабилитация больных 3 page

Капитализм привел к значительному росту суицидальных случаев. Во всех европейских государствах происходило медленное, но неук­лонное возрастание количества самоубийств (Я. Лейбович, 1923). Не­которое снижение числа суицидальных актов отмечалось лишь в годы острых социальных потрясений — войн и революций. Так, в годы пер­вой мировой войны количество суицидальных случаев уменьшилось, по сравнению с довоенным временем, в Японии на 9 %, в Швеции на 7 %, в России на 25—30 %, однако в периоды экономических кризисов эти показатели резко возрастали (Н. А. Башлыков, 1971). Распространение суицидов вызывало озабоченность врачей, педагогов, юристов. В свет вышли работы, носившие преимущественно описательно-статистический характер. В этих работах суицидальные попытки рассматриваются как продукт исключительно болезненной психики, как результат анатоми­ческой дегенерации и следствие разрыва социальных связей личности. Однако организованные научные исследования в области суицидологии

в конце XIX и начале XX вв. еще не проводились, не было также спе­циализированных учреждений по оказанию медицинской помощи суи-

цидентам.

Вторая половина XX в. характеризуется резким увеличением ко­личества самоубийств и покушений на собственную жизнь. Эта нега­тивная тенденция особенно заметна в экономически развитых странах. Так, по данным ВОЗ (1960), в возрастной группе от 15 до 44 лет са­моубийство является второй из основных причин смерти в Японии, третьей — в ФРГ, Дании, Швеции и Швейцарии, четвертой — в Кана­де, Австралии и США. Около 500 000 человек во всем мире ежегодно заканчивают жизнь самоубийством (ВОЗ, 1972). В последнее десяти­летие резко увеличилась частота суицидальных актов в Польше, США, и Великобритании, высокий показатель самоубийств (от 15 до 40 на 100 000 населения) в европейских странах. По мнению большинства авторов, цифры, характеризующие суицидальную активность населе­ния, в действительности выше официально приводимых: суицидальные попытки часто скрываются самими суицидентами и их близкими, а ряд самоубийств ошибочно квалифицируются и регистрируются как не­счастные случаи и убийства.

В нашей стране на длительное время были прекращены научные разработки в области суицидологии, что можно объяснить главным образом проникновением в научную суицидологию идей вульгарного социологизма. Со справедливой критикой порочных социологизатор-ских представлений о самоубийстве неоднократно выступала А. Г. Ам­брумова и другие ученые. В частности, С. Б. Семичов (1970) указывал на неприемлемость взгляда на самоубийство при социализме как на явление, всецело зависимое от тяжелых экономических условий.

Возрождению научного интереса к проблеме самоубийства в зна­чительной мере способствовали научные исследования ряда авторов (Н. Е. Бачериков, 1965; Б. А. Целибеев, 1966, и др.). Проведенное Б. Д. Петраковым и Н. А. Башлыковым (1973) углубленное социаль­ногигиеническое и психопатологическое исследование показало, что та­кие факторы, как трудные материальные условия или плохие условия труда, не являются в нашей стране причинами самоубийства. Среди причин суицидальных поступков авторы называют злоупотребление алкоголем, нервно-психические расстройства, одиночество отдельных лиц, хронические заболевания, конфликты на работе, религиозное сек-танство, низкий уровень культуры и образования, пассивность в обще­ственной жизни. К. А. Баюков и В. В. Фролов (1975) указывают на увеличение числа завершенных самоубийств среди психически больных, а Г. И. Брегман (1970) и Л. Вайчене с соавторами (1975) отмечают высокую занятость коечного фонда некоторых психиатрических боль­ниц лицами, совершившими суицидальные попытки.

Теории самоубийства. Психопатологическая концепция, берущая начало в работах первой половины XIX в., рассматривала самоубий­ство как продукт болезненно измененной психики, квалифицируя суи-

цидальные проявления как симптом психического заболевания (J. P. Falret, 1822; Ph. Pinel, 1829; J. E. D. Esquirol, 1838). J. E. D. Es-quirol, в частности, считал, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на собственную жизнь и все самоубийцы — ду­шевнобольные. Аналогичных взглядов придерживались и некоторые русские исследователи (И. Гвоздев, 1885; М. Я. Феноменов, 1914). Крайним выражением биологического направления в суицидологии, иг­норировавшим роль ситуационных и личностных факторов в генезе самоубийств, являлась анатомо-антропологическая теория суицида. В соответствии с ней суицид есть следствие анатомической дегенера­ции, о чем свидетельствует якобы наличие у самоубийц таких призна­ков вырождения, как преждевременное зарастание черепных костей, вдавления и неровности черепа и образование выпуклостей на его основании (А. И. Крюков, 1925). Ортодоксальным психиатрическим взглядам противостояла социологическая теория самоубийств Дюркгейма (1912), считавшего, что суицидальные мысли появляются прежде всего в результате разрыва интерперсональных связей личности, от­чуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он при­надлежит. Учитывая особенности этого разрыва, Э. Дюркгейм выделял следующие типы суицидов: эгоистический (у лиц, недостаточно инте­грированных с социальной группой), альтруистический (полная инте­грация с социальной группой) и аномический (реакция личности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивидуума и социальной группы). Влияние этой теории заметно прослеживается и в современной концепции, рассмат­ривающей самоубийство как своеобразный «крик о помощи». В рабо­тах психоаналитического направления суицид трактуется как следствие нарушения психосексуального развития личности в результате отсут­ствия важных лиц в решающих стадиях развития, как метод восста­новления утраченного объекта любви и воссоединения с ним (А. М. По-низовский, 1981).

Большинство советских авторов при объяснении механизмов, ле­жащих в основе суицидального поведения, исходят из классических представлений И. П. Павлова о суициде как следствии кратковремен­ного или длительного торможения рефлекса цели. По И. П. Павлову (1916), рефлекс цели — это «стремление к обладанию раздражающим предметом, понимая и обладание, и предмет в широком смысле сло­ва». Сила этого рефлекса представляет собой относительно стабильную величину, проявляющуюся независимо от смысла и ценности цели. Однако находясь под постоянным влиянием внешних условий, рефлекс цели подвергается широким изменениям: от усиления до почти полного исчезновения. В последнем случае и возникает суицид, так как с уга­санием рефлекса цели исчезает и ценность жизни. Несмотря на то что данная концепция сохранила свою актуальность и в настоящее время (В. Н. Крюков и соавт., 1984), дальнейшего развития в научной лите­ратуре она не получила.

В соответствии с современными воззрениями, утвердившимися в советской суицидологии, самоубийство рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях пережи­ваемых ею микроконфликтов. Согласно этой теории, суицид представ­ляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями человека, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей. В условиях предиспозиционной дезадаптации происходит соци­ально-психологическая дезадаптация личности, что проявляется в на­рушениях поведения и различных психоэмоциональных сдвигах. При переходе предиспозиционной фазы дезадаптации в суицидальную реша­ющее значение имеет конфликт, который понимают как сосуществова­ние двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одна из кото­рых составляет актуальную для личности потребность, другая — пре­граду на пути ее удовлетворения.

Суицидогенный конфликт может быть вызван реальными причина­ми (у здоровых лиц), заключаться в дисгармоничной структуре лич­ности и иметь психотический генез. Независимо от характера причин, конфликт всегда имеет для субъекта черты реального и поэтому со­провождается тягостными переживаниями. Конфликтная ситуация, кроме того, подвергается личностной переработке, в процессе которой изыскивается способ разрешения конфликта. При неразрешимости кон­фликта обычными, приемлемыми, известными способами избирается

суицид.

Приведенный краткий обзор наиболее распространенных теорий самоубийства показывает, насколько сложна и далека от однозначной трактовки природа суицидального поведения, формирующегося в одних случаях преимущественно под влиянием психопатологических факторов, в других — средовых, в третьих — индивидуальных. Конкретизация факторов, повышающих вероятность развития суицидальных форм по­ведения, составляет одну из важнейших задач суицидологии.

Факторы суицидального риска. Диапазон факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального поведения, достаточно широк. Так, на попытку самоубийства влияют индивиду­альные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности, уровень алкого­лизации населения, время года и т. д. С определенной долей условнос­ти известные к настоящему времени факторы суицидального риска можно разделить на социально-демографические, природные, медицин­ские и индивидуальные.

Социально-демографические факторы

Пол. Установлено, что женщины чаще совершают попытки само­убийства, избирая при этом менее мучительные и болезненные спосо­бы, чем мужчины; однако у мужчин суицид чаще носит завершенный

характер. Так, соотношение суицидальных попыток у женщин и муж­чин составляет приблизительно 2—3: 1, но по количеству суицидаль­ных попыток, самоубийств и актов самоповреждений, взятых вместе, мужчины преобладают над женщинами. В нашей стране существенных различий в уровнях покушений мужчин и женщин не выявлено; в от­личие от результатов, полученных зарубежными авторами, напротив, отмечается некоторое увеличение числа суицидальных попыток у муж­чин — 1,1:1.

Возраст. Суицидальные акты встречаются практически в любой возрастной период жизни. Так, имеются данные о суицидальных по­пытках у детей 3—6 лет (Г. Боровик, 1967; G. Haider, 1962). В США смертность от самоубийства в возрасте до 10 лет очень низкая, в 10—14 лет— несколько выше, а в 15—19 лет — выше, чем смертность от пневмонии, туберкулеза и полиомиелита. Возраст 20—30 лет является периодом жизни, в котором наблюдается наибольшее число суицидаль­ных попыток, что связано, по мнению Ю. Каннабиха и М. Греблиов-ского (1934), с предъявлением именно в этом возрасте наиболее высо­ких требований к адаптационным механизмам личности. Пик завер­шенных суицидальных актов отмечается среди лиц 45—49 лет, затем число самоубийств несколько снижается, а среди лиц 65—70-летнего возраста повышается. У молодых людей суицидальные попытки имеют, как правило, менее серьезный характер, чем у лиц пожилого возраста, но встречаются чаще.

Место жительства. Количество самоубийств среди городских жи­телей заметно выше, чем в сельской местности. Выявлена прямо про­порциональная зависимость между плотностью населения и частотой самоубийств. Установлено, что даже в пределах одного города частота завершенных самоубийств выше в центральной его части, а незавер­шенных— на окраинах (И. 3. Коваленко, 1926). По современным дан­ным, в нашей стране частота суицидальных случаев в городской и сельской местности примерно одинакова.

Семейное положение и особенно характер внутрисемейных отно­шений оказывают значительное влияние на суицидальный риск. Из­вестно, что состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем хо­лостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный риск у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Среди суицидентов пре­обладают лица, воспитывавшиеся в детстве различными родителями, в интернате или же имевшие только одного из родителей. Существен­ное влияние оказывает также социально-психологический тип семьи. Суицидоопасные состояния, в частности, легче возникают в семьях дезинтегрированных (отсутствие эмоциональной и духовной сплочен­ности), дисгармоничных (рассогласование целей, потребностей и мо­тиваций членов семьи), корпоративных (возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к обязаннос­тям других членов семьи), консервативных (неспособность членов семьи сохранить сложившуюся коммуникативную структуру под давлением

внешних авторитетов) и закрытых (ограниченное число социальных связей у членов семьи; Л. И. Постовалова, 1981).

Образование. В риске совершения самоубийства определенную роль играет и уровень образования, хотя данные по этому вопросу проти­воречивы. По данным ряда авторов (Б. Д. Петраков, Н. А. Башлыков, 1973; К. А. Пойш, 1973) и нашим наблюдениям, среди суицидентов преобладают лица с невысоким уровнем образования; другие авторы, напротив, указывают на повышенную суицидоопасность лиц с высоким уровнем образования (Я. Лейбович, 1923; J. Humphrey, 1971).

Общественно-профессиональное положение. Среди суицидентов пре­обладают студенты вузов, учащиеся ПТУ, медицинские работники, во­дители транспорта (мужчины), работники системы бытового обслужи- вания (женщины) и неквалифицированные рабочие (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980). Авторы подчеркивают, что к дезадаптации и суициду ведет не столько профессиональное положение, сколько фак­тор «горизонтальной профессиональной мобильности», то есть частая смена места работы и профессии.

Социально-экономические факторы. В периоды войн и революций значительно уменьшается число самоубийств, а во время экономичес­ких кризисов увеличивается (Н. А. Башлыков, 1971; R. Fox, 1971; J. A. Humphrey, 1971; N. Pesnik, L. H. Dizmaug, 1971). Так, в Велико­британии в годы экономической депрессии 1936—1938 гг. 30 % всех самоубийц составили безработные. По данным ВОЗ (1960), частота самоубийств прямо пропорциональна степени экономического развития страны. В условиях нашей страны ни причины, ни частота самоубийств не имеют прямых связей с такими факторами, как трудное материаль­ное положение, плохие условия труда или социальные конфликты (Б. А. Целибеев, 1966; Т. А. Каганский, 1970; Б. Д. Петраков, Н. А. Башлыков, 1973; К. А. Пойш, 1973). Эти факторы оказываются значимыми в совокупности с другими, отягчающими положение че­ловека.

Природные факторы

В большинстве исследований указывается на увеличение частоты самоубийств весной. По-видимому, данная закономерность не распро­страняется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (В. Ф. Коржевская, 1970). Предпринимались попытки установить зависимость частоты само­убийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы. Авторы, изучавшие зависимость между географической широтой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце и частотой суицидальных актов, пришли к отрицательным вы­водам.

Медицинские факторы суицидального риска

Соматическая патология. Острые и хронические соматические за­болевания обнаруживают у многих суицидентов, причем на первом месте стоят заболевания органов дыхания, затем пищеварительного тракта, аппарата движения и опоры и травмы (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980). По нашим данным, около 20 % обследованных лиц с суицидальным поведением страдают разнообразными соматичес­кими расстройствами, ограничивающими их социально-профессиональ­ную активность. Незадолго до совершения суицидального акта суици-денты часто обращаются к врачам-интернистам (почти 50 % суици­дентов).

Церебрально-органическая патология. Под нашим наблюдением находились больные мужчины и женщины молодого возраста. На основании полученных данных можно сделать заключение, что чем острее протекает органическое поражение головного мозга, тем ниже суицидальный риск. По мере хронификации органического заболева­ния головного мозга возможно как понижение суицидального риска (при нарастании деменции), так и его повышение (при психопатиза-ции личности). Суицидальный риск сравнительно высок у лиц с оста­точными симптомами органического поражения головного мозга, при­чем в обстоятельствах, которые личностно значимы и представляются непреодолимыми, то есть свидетельствуют об определенной степени несостоятельности личности.

Психическая патология. Душевнобольные совершают самоубийст­ва в 26 (Р. Г. Липанов, 1980)—32—100 раз (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980) чаще, чем психически здоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается при реактивных депрессиях, неалкогольных токсикоманиях, психопатиях и аффективных психозах.

Индивидуальные факторы суицидального риска

Личностные и характерологические особенности часто играют ве­дущую роль в формировании суицидального поведения. Однако поиски коррелятивных связей между отдельными чертами личности и готов­ностью к суицидальному реагированию, как и попытки поиска одно­значного «психологического портрета суицидента», не дали результа­тов. На наш взгляд, решающими в плане повышения суицидального риска являются не конкретные характеристики личности, а степень целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных черт, а также содержание морально-нравственных установок и пред­ставлений.

Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.

Чем больше количественная характеристика тех или иных черт откло­няется от ее срединных значений в общей популяции, тем выше суици­дальный риск. Если представить отдельные качества личности в форме континуума «качество едва выражено — качество выражено макси­мально», то можно сказать, что суицидогенность возрастает в направлении от середины континуума к его полюсам. Поэтому суици-догенной может оказаться практически любая черта личности, но лишь при условии ее общепопуляционной аномальности. По полученным нами данным, повышают суицидальный риск такие противоположные качест­ва личности, как отсутствие целеустремленности и чрезмерная настой­чивость в достижении поставленной цели, аффективная неустойчивость и эмоциональная застреваемость, чрезмерная общительность и недоста­точная коммуникативность, повышенная и пониженная самооценка. В число личностных характеристик, облегчающих формирование суици­дального поведения, следует отнести также аффективную логику, воз­будимость, категоричность суждений и умозаключений. Особенности характера находят отражение и в серьезности суицидальных поступков. Так, черты замкнутости и сенситивности мы выявили у 37,9 % лиц молодого возраста, совершивших самоубийство, повышенную возбуди­мость и взрывчатость — у 35,9%, а среди лиц с суицидальными по­пытками— соответственно у 26,0 и 60,2 %.

К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнес­ти и содержание морально-этических норм, которыми личность руко­водствуется. Высокая частота суицидальных поступков наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные нормы допус­кают, оправдывают или поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах (суицидальные поступки в молодежной субкультуре как доказательство преданности и мужества, среди определенной кате­гории лиц по мотивам защиты чести, расширенное самоубийство пре­старелых лиц и больных с хроническими заболеваниями, эпидемии са­моубийства среди религиозных сектантов и т. п.). Влияние социальных норм и правил, усвоенных личностью в процессе социализации, просле­живается в случаях психотически и непсихотически обусловленных суицидальных актов. По нашим наблюдениям, больные с депрессивно-бредовыми идеями видели в самоубийстве не только способ самонака­зания или искупления вины, но и часто последнюю возможность про­демонстрировать окружающим непримиримость своей личностной по­зиции в отношении совершенных якобы ими «преступлений» и «дурных», общественно осуждаемых черт характера. Напротив, при суицидальных попытках, совершаемых в состоянии аффекта лицами без психоза, в большинстве случаев звучат мотивы индивидуалистичес­кого плана, отражающие социальную незрелость и морально-этическую неустойчивость. Например, наиболее частым пусковым механизмом являлись обида, гнев, возмущение в ответ на недоверие, законную требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а также неудовлетворенность притязаний, боязнь ответственности. В этом на-

ходит отражение неумение или нежелание считаться с обстоятельства­ми, необходимость учета интересов окружающих, неспособность к ра­циональному разрешению конфликтной ситуации и другие особенности личности.

Учение о факторах суицидального риска имеет большое значение для теории и практики суицидологии. Во-первых, достоверно установ­ленная зависимость суицидального поведения от ряда социально-демо­графических, средовых, медицинских и индивидуальных факторов по­казывает несостоятельность концепций, сводящих самоубийство к пси­хопатологическому, социальному или личностному факторам. Во-вторых, корреляция суицидального риска с рядом сравнительно устойчивых факторов (пол, возраст, семейное положение и т. п.) показывает суще­ствование у здоровых лиц различной готовности к суицидальным фор­мам реагирования. Это открывает возможность выделения среди насе­ления групп с повышенным суицидальным риском и проведения среди них соответствующей профилактической работы.

Некоторые авторы рекомендуют использовать выявленные факторы для индивидуальной диагностики суицидального риска. На наш взгляд, в подобных методиках, построенных на методологии факторного ана­лиза, авторы не всегда учитывают ряд существенных моментов, значи­тельно ухудшающих диагностические возможности предлагаемых спо­собов. Сюда следует отнести в первую очередь практически неразре­шимую проблему формализации тонких душевных переживаний человека, его личностных и характерологических особенностей. Даже в тех случаях, когда выявление и формальное описание того или иного фактора риска (такого, например, как «развод в анамнезе») не вызыва­ет особых затруднений, качество диагностики все равно страдает, так как упускаются многие важные в суицидологическом плане детали (причины, мотивы, последствия развода). Необходимо также отметить трудности достижения полного соответствия исследуемого индивидуу­ма критериям выборки, естественную изменчивость информативного веса факторов риска и некоторые другие недостатки.

В связи с изложенным нам представляется необоснованным ис­пользовать факторные методы в качестве основных методов индивиду­альной суицидологической диагностики. Однако необходимо отметить большие перспективы применения факторов риска для популяционного прогнозирования и профилактики суицидальных случаев.

ЧАСТНАЯ СУИЦИДОЛОГИЯ

На основании данных исследований советских авторов установлен ряд закономерностей, присущих суицидальному поведению психически больных.

Во-первых, опровергнут «постулат непосредственности» — тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов. В соответствии с этим тезисом суици-

дальные проявления рассматривались в качестве симптома, возникше­го наряду с другими симптомами заболевания, а наличие суицидальных тенденций служило критерием оценки глубины и тяжести психических расстройств. Суицидальное поведение, рассматривавшееся как следствие депрессии, тревоги, бессонницы и других клинических признаков, по­лучало психопатологическую трактовку, в результате чего игнориро­валась сложность природы суицидального поступка, ограничивались прогностические возможности и профилактические меры.

Во-вторых, выделено два варианта суицидального поведения у психически больных: ситуационный (психогенный) и психотический (психопатологический). При ситуационном варианте суицидальные мо­тивы формируются в результате взаимодействия психотравмирующих и личностных факторов. Психоз с вызываемой им дезадаптацией лич­ности выступает в этом случае в качестве неблагоприятной почвы, облегчающей развитие суицидогенных конфликтов. При психотическом варианте аутоагрессии, когда суицидальная мотивация обусловлена реакцией сохранных личностных структур на психопатологические симп­томы, ситуационные факторы могут ускорять формирование суици­дальных тенденций или, напротив, препятствовать их развитию. При смешанных вариантах суицидального поведения его генез определяется приблизительно равным участием психопатологических и ситуационных факторов. В некоторых случаях на развитие аутоагрессии влияет, глав­ным образом, глубина психических расстройств: чем они глубже и тотальнее, тем выше вероятность появления психотических аутоагрес-сивных тенденций. В инициальных же стадиях заболевания, на этапе выздоровления и при непсихотических психических расстройствах пре­обладающими являются ситуационный и смешанный варианты ауто­агрессии.

В-третьих, суицидальный риск имеет известную корреляцию не только с глубиной психических расстройств, но и с темпом развития заболевания и характером его течения. Особенно высока суицидальная активность при быстром развитии психопатологических явлений и пер­вых приступах болезни.

Указанные закономерности отмечаются у всех суицидентов, неза­висимо от нозологической природы их болезненного состояния, однако некоторые особенности свойственны отдельным психическим заболева­ниям.

Шизофрения. Суицидогенная активность при шизофрении, по дан­ным разных авторов, неодинакова.

Так, число больных шизофренией среди всех суицидентов, посту­пивших за 10 лет в Лейпцигскую университетскую клинику, составило всего 1 %. Р. Г. Липанов (1970) среди сунцидентов обнаружил 63,5 % больных шизофренией. В. А. Антохин (1977) указывает, что среди психически больных суицидентов больные шизофренией встречаются в среднем в 10—40 % случаев. По данным Н. И. Фелинской и В. Е. Пе-липаса (1971), больные шизофренией составляют 8,6 %; по данным

Т. А. Пихкаанен и соавторов (1979) —9,2 %, Р. Г. Липанова (1982) —9,6 %.

Частота самоубийств среди больных шизофренией составляет от 2 до 10% (В. А. Антохин, 1977). Самоубийства и несчастные случаи, как причины смерти у больных шизофренией, наблюдаются почти в два раза чаще, чем в общей популяции (Л. Я. Гусева, 1969).

Факторами, повышающими суицидальный риск при шизофрении, являются длительность заболевания, частота обострений, стадия про­цесса. Например, Е. Л. Герман (1968) отмечал, что наиболее высокую суицидогенную летальность выявляют у больных с длительностью за­болевания от 2 до 10 лет.

Мы проанализировали 700 случаев суицидальных попыток у боль­ных шизофренией и обнаружили, что их максимум у женщин прихо­дится на 3—4й и 7—8-й годы от начала заболевания, у мужчин — через год, 4 и 9 лет; после этого у больных частота суицидальных попыток уменьшается. По данным П. М. Попова и И. В. Самсоновой (1979), наиболее суицидоопасными являются первые 3 года от начала заболевания, по данным А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980),— 3—5 лет. Высокую суицидоопасность первых 2—3 обострений у боль­ных рекуррентной шизофренией объясняют недостаточной сформиро-ванностью у них механизмов компенсации заболевания (А. В. Бала-баева, 1978).

Показателями суицидального риска являются также коммуника­ция суицидальных идей и суицидальные действия в анамнезе, антисо­циальные установки, развод, вдовство, снижение профессионального уровня, высокий уровень образования. Суицидогенную роль играют психогенные и соматические вредности (Е. Л. Герман, 1968; Л. А. Мар­кие, 1972; А. Г. Амбрумова, 1971) и алкоголь, который утяжеляет суицидальные проявления, влияет на остроту их развития; кроме того, при этом больные все реже открыто говорят о самоубийстве, суици­дальные тенденции у них возникают чаще всего до и после совершения гетероагрессии (П. М. Попов, 1980).

Среди психопатологических явлений, сочетающихся с суицидальным поведением у больных шизофренией, наблюдается депрессивный синд­ром, в том числе с галлюцинаторно-параноидными расстройствами. По данным А. В. Балабаевой (1978), реже встречается депрессивно-пара­ноидная структура приступа без галлюцинаций, протекающая с бредом виновности или обвинения другими лицами. Депрессивные синдромы без суицидальных тенденций, как правило, имеют характер вялой, мяг­кой депрессии, сочетающейся с ипохондрической, дисморфофобической и астенической симптоматикой.

А. Г. Амбрумова и Г. А. Антохин (1977) указывают, что суици­дальный риск при шизофрении коррелирует со следующими синдрома­ми (в порядке убывания их частоты): депрессивно-параноидными, аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными с императив­ными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, синдро-

мами своеобразных мировоззрений с аутистически-пессимистической окраской, атипичными депрессиями. Невысокий уровень корреляции обнаруживают при остром синдроме Кандинского—Клерамбо, психо-патоподобных и неврозоподобных состояниях, острых паранойяльных синдромах, парафренных расстройствах и психопатоподобных ремис­сиях.

Некоторые авторы указывают на отсутствие суицидальных попыток при онейроидном синдроме (А. В. Балабаева, 1978) и паранойяльном бреде сутяжничества, реформаторства и изобретательства (Л. А. Мар­кис, 1972).

В литературе стало почти традиционным писать о импульсивном характере суицидальных попыток у больных шизофренией. Г. А. Анто-хин (1977) показал, что часто еще до появления отчетливых суици­дальных тенденций больные находятся в состоянии поиска выхода из конфликтных ситуаций типа «угроза жизни», «неопределенная угроза», «потеря значимого другого». В таких случаях суицидальный акт пред­ставлял собой выход из субъективно тягостной ситуации, подсказанный угрожающими либо указующими «голосами». При импульсивном само­убийстве создается впечатление, что они немотивированны.

Date: 2015-07-02; view: 341; Нарушение авторских прав