Профилактика психопатии, лечение и социально-трудовая реабилитация больных 4 page

Существует типология вариантов суицидального поведения, пост­роенная с учетом доминирующего суицидогенного фактора (А. Г. Ам-брумова, В. А. Тихоненко, 1980; Г. А. Антохин, 1980). В частности, суицидогении при шизофрении могут быть представлены тремя основ­ными группами факторов: преимущественно психогенными реакциями, своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок больных и психотическими расстройствами.

Первый тип суицидального поведения наблюдает­ся чаще в стадии ремиссии и на фоне малодеструктивных, медленно прогредиентных форм процесса. В отличие от реактивных состояний они характеризуются отсутствием выраженной депрессии и не имеют соответствующей динамики синдромов, не утрачивают психологической понятности. При этом нередко наблюдаются тенденция к гипертрофи­рованному восприятию конфликтных ситуаций, особая значимость от­дельных переживаний (часто— размышления о прогнозе собственного психического заболевания).

Второй тип суицидального поведения (аутистически-рационалистический) наблюдается в основном у больных с вялым течением процесса по типу простой формы. Аутистическое мышление с неадекватностью жизненной позиции и поведения, придающей всему образу мышления пессимистическую окраску, определяет суицидоген-ные образования, которые не имеют под собой реальной основы, воз­никают вне связи с психическими травмами, лишь в сознании больных, имея абстрактный, но вместе с тем субъективно высокозначимый ха­рактер. Социальную среду больные воспринимают как препятствие на пути «значимых» форм деятельности, что приводит к конфликту по типу «первичной утраты смысла жизни», Суицидальные тенденции у

таких больных отличаются устойчивостью, мотивируются отказом от существования, отличаются наиболее высокой вероятностью повто­рения.

Предпосылкой суицидального поведения психотического типа явля­ются психопатические состояния, лишающие возможности адекватной оценки существующей жизненной ситуации. Суицидогенные конфликты возникают по типу «угрозы жизни», «несправедливого отношения», «страдания и несчастья других», «преследования», «несостоятельности», «неизлечимого заболевания» и вследствие отсутствия критики имеют для больных «реальный» характер. Самоубийство при этом выступает как способ устранения угрозы существованию, сохранения престижа, избежания мучительной смерти и т. п.

Психотический вариант суицидального поведения может протекать и с «непроизвольной» реализацией суицидальных намерений, когда суицидальный путь разрешения психотически обусловленного конфлик­та определяют императивные галлюцинации, кинестетические автома­тизмы (ощущение-себя подчиненным «посторонней силе»), символичес­ки-бредовое восприятие и интерпретация—«символические сигналы суицида».

Депрессивные состояния. О том, насколько высока суицидоген-ность депрессивных состояний, свидетельствуют такие названия депрес­сий, как «хроническое расположение к самоубийству» (П. Ольхин, 1859), «синдром самоубийства» (Я. М. Калашник, 1970), маниакально-депрессивный психоз как «психоз самоубийц» (Н. Мухин, 1901). По данным советских и зарубежных авторов, в 47—100 % случаев в ос­нове суицидальных проявлений лежит депрессия. Мы ограничимся рас­смотрением особенностей суицидального поведения при маниакально-депрессивном психозе, психогенных и экзогенных депрессиях.

Наиболее общими характеристиками суицидального поведения при указанных депрессивных состояниях являются следующие: 1) необяза­тельность суицидальных проявлений при депрессии; 2) отсутствие прямой связи между глубиной депрессии и суицидальным риском. По нашим данным, суицидальные тенденции и действия наблюдаются поч­ти у 60 % больных маниакально-депрессивным психозом, психо- и экзогенными депрессиями. Аналогичные данные приводит и А. М. По-низовскнй (1980). Довольно часто у больных с психотическими депрес­сивными состояниями не обнаруживают суицидальных проявлений и, напротив, у лиц с непсихотическими формами депрессий наблюдаются тяжелые суицидальные акты. Этот факт некоторые авторы объясняют «открытостью» непсихотических депрессий, их доступностью для си­туационных влияний, личностных реакций и установок больных.

Маниакально-депрессивный психоз. В связи с участием в суицидо-генезе маниакально-депрессивных психозов ситуационных, психопатоло­гических и личностных факторов, их неодинаковой ролью в формирова­нии и реализации суицидальных тенденций выделяют несколько вари­антов суицидального поведения. А. М. Понизовский (1980), в част-

ности, описывает 2 варианта психотически обусловленного суицидаль­ного поведения больных и 4 варианта ситуационного (мы различаем еще и смешанный вариант).

В основе психотического варианта суицидального поведения лежат психическая анестезия, бредовые идеи самообвинения и моторная за­торможенность. Так, при бредовых идеях самоуничижения больные обычно убеждены, что из-за их «дурных качеств» страдают близкие люди. Свои суицидальные устремления больные объясняют необходи­мостью избавить их от «лишних хлопот», «ненужного члена семьи». Больные заявляют, что для искупления своей вины они обязаны поне­сти наказание, отчего лишают себя пищи, просят «смертельного укола» и т. п. Бредовым переживаниям способствуют моторная заторможен­ность, нарушающая диапазон и качество целенаправленной деятельнос­ти, а непонимание больными преходящего характера своего состояния часто приводит их к мысли о необходимости избавить членов семьи от «лишней обузы». Иногда больные считают, что, причинив себе боль путем нанесения ран, смогут ослабить чувство витальной тоски.

При психической анестезии сохраняется представление об эмоцио­нальной норме (необходимость любить, сопереживать, волноваться и т. д.) и о себе в преморбидный период, что приводит к глубокому внутреннему несоответствию между собой «тогда» и «сейчас» и со­провождается, кроме того, уверенностью в безвыходности положения.

Реже у больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются ипохондрический бред, бред обнищания и гибели и вторичные идеи наказания, возникающие на базе бреда виновности. Суицидальное ре­шение в таких случаях мотивируется страхом перед мучительным страданием, гибелью, психиатрической больницей. Самоубийство при­обретает для больных личностный смысл отказа от неполноценного существования. Особенно опасны суицидальные попытки при меланхо­лическом раптусе, имеющие импульсивный характер.

При ситуационном суицидальном поведении его мотивы определя­ются в первую очередь неблагоприятной внешней обстановкой или же таковым восприятием ситуации больным. А. М. Понизовский (1980) выделяет следующие варианты аутоагрессии: 1) утрату или угрозу утраты значимого для больного лица; 2) проблемы в бытовой или профессиональной сфере; 3) интерперсональный конфликт со значимы­ми для больного лицами в микросоциальной среде; 4) суицидальное поведение, выступающее как средство привлечения внимания к своему состоянию или положению. Мы считаем целесообразным выделять две разновидности ситуационного суицидального поведения: 1) возникаю­щего в результате событий в сфере межличностных отношений (смерти, развода, профессиональных неурядиц). Для такого поведения характер­но многообразие мотивов и способов суицидальных актов и нестой­кость суицидальных намерений; 2) возникающего как реакция на заболевание, его исход и социально-психологические последствия; фор­мируется, как правило, при большой длительности депрессивного со-

стояния (более 4 мес), коротких ремиссиях, частых рецидивах (более 2 обострений в год), при резких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии; характеризуется заметным преобладанием частоты суицидальных тенденций над попытками.

Нами выделены следующие типы личностных реакций: поисковый, адаптированный, переходный и пессимистический (Н. Е. Бачериков, П. Т. Згонников, 1981). Поисковый тип реакции характери­зуется мобилизацией личностных ресурсов, направленностью на поиск путей выздоровления, отрицательно коррелирует с суицидальным рис­ком; адаптированный тип — уверенностью в благополучном завершении психического заболевания. При переходном типе возникают сомнения в возможности благоприятного исхода заболева­ния, но они неустойчивы и податливы психотерапевтической коррекции. Адаптированный и переходный типы встречаются с одинаковой час­тотой у больных, опасных и неопасных в суицидальном отношении. Пессимистический тип реакции характеризуется убежден­ностью больных в неизлечимости заболевания, неотвратимости его небла­гоприятных последствий. Данный тип реакции является суицидоопас-ным и лежит в основе формирующегося суицидального поведения.

Ситуационный вариант возникает в основном в инициальной ста­дии и на этапе выздоровления, когда у больных появляются критичес­кое отношение к своему заболеванию и чувствительность к различным психогенным влияниям. По мере развития психотических расстройств частота ситуационных суицидальных проявлений снижается, а психо­патологически обусловленных — возрастает.

Реактивные депрессии. По нашим данным, наиболее часто суици-догенными оказываются психические травмы, затрагивающие сферу се­мейных отношений (разрыв значимых связей с лицом противополож­ного пола, развод или реальная угроза развода). Характер суицидаль­ных проявлений в значительной мере зависит от остроты психической травмы, темпа формирования депрессивной симптоматики и ее выра­женности.

Истинные суицидальные проявления возникают обычно при по­степенном развитии депрессии с характерным для нее астеноневроти-ческим этапом. Отказ от попыток разрешения конфликтной ситуации обычно совпадает с развитием более или менее выраженной депрес­сивной симптоматики и сопровождается формированием суицидальных мыслей. Суицидальные попытки отделены от начала заболевания сравнительно продолжительным сроком (иногда до нескольких не­дель). Подготовка к самоубийству осуществляется почти всегда неза­метно, хотя непосредственно после принятия решения часто наблю­даются «суицидальные жесты» — высказывания и поступки, косвен­но свидетельствующие о суицидальных намерениях.

Демонстративно-шантажные суицидальные действия возникают чаще всего вслед за непосредственным воздействием острой или под-острой психической травмы и совершаются по типу протеста, мести и

призыва. Они имеют конкретного адресата и направлены на изменение ситуации в благоприятную для суицидента сторону. Депрессивная симптоматика, развивающаяся, как правило, после суицидальной по­пытки, редко достигает степени психотической, часто сопровождается невротическими наслоениями, легко варьирует под влиянием значи­мых ситуационных обстоятельств и не продолжительна. Наибольший риск появления суицидального поведения отмечается на начальных этапах заболевания, в дальнейшем вероятность самоубийства уменьша­ется, но сами суицидальные действия могут приобретать более опас­ный характер.

По нашим наблюдениям, при депрессиях экзогенной природы пре­обладающим является ситуационный вариант суицидального поведе­ния. Существенных различий в характере ситуационных факторов, при­водящих к суицидальному поведению, у больных маниакально-депрес­сивным психозом, психогенными и экзогенными депрессиями не обнаружено. Преобладание ситуационного варианта суицидов при экзогенных депрессиях можно объяснить, по-видимому, тем, что по­следние протекают в основном на непсихотическом уровне. Суицидаль­ное поведение в структуре личностных реакций больных на свое забо­левание обусловлено хроническим или рецидивирующим течением экзогенно-органических процессов, частыми госпитализациями и необ­ходимостью постоянного обращения к врачам. Характерна небольшая частота суицидальных попыток при значительной частоте суицидаль­ных тенденций (соотношение 1:5). Исключение составляет послеродо­вая депрессия, протекающая, как правило, с выраженными психотичес­кими нарушениями и характеризующаяся высокой суицидогенностью.

Суицидальное решение родильницы, как правило, принимают в первые несколько дней от начала заболевания; в его основе лежит стремление избавить ребенка и мужа от «плохой» матери и жены. Довольно часто отмечается усложнение суицидального замысла гоми-цидальными намерениями в отношении новорожденного. Однако веро­ятность реализации суицидо-гомицидальных замыслов не очень высо­кая. Так, находившиеся под нашим наблюдением больные «расширен­ных самоубийств» не совершали в силу физической слабости, расте­рянности, недоосмысления, астении, моторной заторможенности. Разу­меется, это не снимает необходимости внимательного отношения к данному контингенту больных как к больным с повышенным риском совершения общественно опасных действий.

Эпилепсия. Суицидальная активность при эпилепсии невелика. По данным Я. М. Калашник (1966), больные эпилептическими психозами составляли только 1,7 % всех суицидентов, страдающих психозами. Несколько выше этот показатель у Р. Г. Липанова (1970)—3,65%. Автор показал (1980), что среди лиц с завершенными самоубийствами больные эпилепсией занимают последнее место в ряду «алкогольные психозы — инволюционные психозы — прогрессивный паралич — маниа­кально-депрессивный психоз — шизофрения» и предпоследнее среди

больных с незавершенными суицидальными актами. Аналогичные дан­ные приводят И. Н. Боброва и соавторы (1977). С этими данными расходятся результаты исследований Н. П. Стаценко с соавторами (1981), согласно которым среди суицидентов, поступивших в один из межобластных токсикологических центров, больные эпилепсией соста­вили 16,3 %.

Механизмы суицидогенеза при эпилепсии изучены недостаточно. Большинство исследователей подтверждают точку зрения Е. Kraepelin (1910), что больные эпилепсией совершают самоубийство при расст­ройствах настроения и сумеречных состояниях. Однако суицидальные действия в сумеречном состоянии сознания более логично квалифици­ровать как несчастные случаи, поскольку суицидальный акт представ­ляет собой осознанное лишение себя жизни. Особенно подчеркивается суицидогенная роль дисфории (А. Овезов, 1974); характерным счита­ется немотивированность и внезапность дисфории, ее сочетание со злобно-недовольным отношением к окружающему и пессимистической оценкой будущего (И. Н. Боброва и соавт., 1977). Н. Г. Сафьянов и соавторы (1979) основную суицидогенную нагрузку возлагают на пси­хогенные аффективные расстройства, возникающие у больных эпилеп­сией под влиянием семейных и производственных конфликтов.

Установлено, что суицидальные формы поведения у взрослых воз­никают обычно через 4—5 и более лет от начала заболевания, чаще на фоне выраженных характерологических изменений, но никогда не явля­ются результатом личностной реакции больного на длительность и ма-лоэффективность противосудорожной терапии. Среди способов само­убийства преобладает самоотравление медикаментами, используемыми в качестве средств поддерживающей терапии, часто отмечается также повешение, падение с высоты, под движущийся транспорт и др. Неко­торые авторы (Е. Л. Герман, 1968; К. А. Пойш, 1973) подчеркивают высокий риск совершения самоубийства у лиц, страдающих эпилепсией, так как больные, как правило, упорны в своих действиях и прибегают к особо опасным способам суицида.

Психопатии. Данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств различны и колеблются в широких пределах — от 20 (К. А. Пойш, 1973) до 60% (А. И. Тарасевич, 1971). По материалам посмертной судебно-психиатрической экспертизы, число лиц с психопа­тиями и патохарактерологическими развитиями личности составляет до 31,4 % всех больных с завершенными самоубийствами. Близки к этим данным результаты исследований А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980)—24 %. Среди них истерические психопаты составляют 39%, возбудимые — 30%, астенические—11% и аффективные—11%. Ре­зультаты наших наблюдений совпадают с приведенными данными.

Суицидальные акты у психопатов часто носят демонстративный характер, возникают как реакции протеста и способ разрешения конф­ликта и редко доводятся до конца (Н. Е. Бачериков, 1965; Я. М. Ка­лашник, 1966; Е. Л. Герман, 1968; А. Е. Личко, 1977, и др.). Однако

при этом необходимо учитывать, что демонстративная попытка к само­убийству может оказаться завершенной. При некоторых формах пси­хопатии, в частности при истерической, часто наблюдаются истинные суицидальные тенденции и самоубийства по типу реакции «короткого замыкания».

Суицидальное поведение у психопатов может быть детерминиро­вано такой психотравмирующей ситуацией, которая для большинства людей лишена психотравмирующего содержания (П. Б. Ганнушкин, 1933). Суицидальный риск при психопатиях особенно высок на этапе формирования психопатии, когда еще не наблюдается устойчивых, «отработанных» форм патологического реагирования (истерических припадков, соматических конверсии, легко реализуемой агрессии и т. п.), а также в периоды декомпенсации. По мнению В. Е. Пелипас (1970), определенную роль в генезе суицидального поведения психопа­тических личностей играют и эндогенные факторы. У возбудимых пси­хопатов— это «фазы угнетения» с угрюмо-тоскливым настроением, конфликтностью, злобно-агрессивными разрядами, наличием ощущений типа сенестопатий; у тормозимых психопатов автор отметил наличие аффективных сдвигов по незначительным поводам, как бы безмо­тивных.

Нами установлена определенная зависимость между формой психо­патии и психотравмирующими факторами, оказывающими суицидоген-ное воздействие. Так, для психопатов тормозного круга наиболее зна­чимыми оказываются психические травмы, адресуемые к представле­ниям о собственной личности, для возбудимых — о собственной значи­мости, для истерических — блокирующие стремление к признанию. В связи с этим суицидальные тенденции у психопатов тормозимого круга возникают обычно в обстановке служебных и межличностных конфликтов, несущих в себе признаки «утраты» (близких, любви, авто­ритета, уважения), повышают вероятность суицидального поведения и ситуации, приводящие к ломке жизненного стереотипа, характери­зующиеся неопределенностью, необходимостью выбора и принятия решения. Для возбудимых психопатов основную суицидальную опас­ность имеют психогении служебного характера, а также ситуации, предъявляющие требования к таким свойствам, как способность к самоограничению, дисциплине, терпимости. Для психопатов истеричес­кого круга актуальны ситуации личного, семейного характера, содер­жащие в себе признаки «отказа», препятствующего достижению боль­ными узкоэгоистических целей, в том числе и претензиям личности на свою исключительную роль.

В. Е. Пелипас (1970) предлагает различать два варианта истинно­го суицидального поведения психопатов. В первом случае суицидаль­ные переживания развиваются быстро, отличаются большой яркостью и сразу занимают доминирующее место в сознании. При этом внешние проявления почти полностью отсутствуют, а борьба мотивов никак не отражается на поведении больных. Характер суицидального акта всегда

свидетельствует о решительности суицидальных намерений. Такой ва­риант аутоагрессии автор наблюдал у психопатов всех трех групп. При втором варианте, наблюдающемся преимущественно у психопатов тор­мозимого и истерического круга, суицидальное поведение имеет черты компромиссности, апелляции к окружающим, о чем свидетельствуют экстравертированный способ переработки психической травмы, посте­пенное, растянутое во времени формирование суицидальных мыслей с «предвестниками». При этом варианте истинной аутоагрессии вероят­ность летального исхода является менее реальной, чем при первом. Кроме истинных тенденций, у психопатических личностей суще­ствуют и демонстративно-шантажные формы суицидального поведения, присущие в основном лицам, страдающим истерической и возбудимой психопатией. В основе таких тенденций, несмотря на их внешнюю вы­разительность, не лежит стремление к смерти как таковое, объективно они представляют собой, в первую очередь, средство воздействия на неблагоприятную обстановку. Характерно наличие многообразия спо­собов, использования случайных и, как правило, наивных средств «реализации» своих намерений, признаков демонстративности и обна­женности приготовлений в предсуицидальной стадии. При успешности демонстративно-шантажных суицидальных угроз и попыток происходит их фиксация, и в дальнейшем они могут принимать стойкий характер (Н. Е. Бачериков, 1965).

Следует обратить также внимание на преобладание истинных суи­цидальных попыток у больных с астенической и психастенической пси­хопатией. Возможны суицидальные акты у лиц, страдающих пара­нойяльной психопатией. Они наблюдаются обычно в тех случаях, когда другие средства «борьбы за справедливость» оказываются неэффектив­ными.

Представляет интерес анализ содержания предсмертных записок, которые составляют приблизительно в 35 % случаев психопаты исте­рического, возбудимого и тормозного круга и в единичных — шизоид­ного (П. М. Попов, 1972). Возбудимые и истерические психопаты чаще пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им, придумыва­ют оскорбления в их адрес. Психопаты неустойчивого и тормозимого кругов указывают на утрату интереса к жизни, чаще обвиняют себя в несостоятельности, просят никого не винить в их смерти. В письмах шизоидных психопатов отражаются искажение понимания ими окру­жающего, пессимистичесике взгляды на жизнь.

Алкогольная интоксикация. Еще А. М. Коровин (1916) показал, что по мере усиления алкоголизации населения возрастает и смертность от самоубийств в структуре общей смертности. По данным ВОЗ, около 50 % аутоагрессивных действий совершают люди, злоупотребляющие спиртными напитками.

Значение алкогольного опьянения заключается, как правило, в соз­дании условий, благоприятствующих формированию и реализации суи­цидальных тенденций. Об этом, в частности, свидетельствуют данные

об отсутствии прямых коррелятивных связей между количеством при­нятого алкоголя и суицидальными тенденциями. Лишь в редких слу­чаях алкогольное опьянение может явиться непосредственной причиной суицидального поведения и привести к так называемому импульсивно­му, или безмотивному, самоубийству. Такими суицидоопасными форма­ми алкогольного опьянения являются в первую очередь ажитированно-депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алко­гольного опьянения. Не исключено, что в подобных случаях суицид развивается по типу следовой реакции.

В остальных случаях связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением укладывается в два типа отношений (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1981). При первом типе алкоголь больные принимают после образования суицидальной тенденции и при­нятия решения для понижения эмоционального напряжения, что сви­детельствует об амбивалентном отношении к своим намерениям. Ино­гда заведомо демонстративно-шантажные суицидальные действия под влиянием алкоголя могут завершиться летальным исходом. Реже алкоголизация, предшествующая самоубийству, предпринимается как ритуал прощания с жизнью (написание предсмертных записок, пере­одевание в красивую одежду, прослушивание музыки и т. п.).

При втором типе отношений алкоголь больные принимают до появления суицидальных намерений, на фоне конфликта или без него, с целью «забыться», «расслабиться», «отойти от ссоры», однако, вопре­ки ожиданиям, опьянение не приводит к психологической релаксации, а усугубляет психическое состояние: у больного возникает острое чув­ство недовольства собой, вины и безысходности со стремительным развертыванием суицида. Другие лица видят в алкоголе, наоборот, способ усугубления своего состояния, стремятся таким образом по­ставить конфликтующую сторону в условия последствий неразрешен­ного конфликта в виде истерического поведения, когда саморазруши­тельные поступки преформируются в суицидальный акт и он осущест­вляется решительно и стремительно. Данный вариант суицидального поведения расценивают как проявление неосознанной установки на самоубийство. В некоторых случаях сам прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к легкому возникнове­нию микроконфликтов с последующей реакцией на них в форме ауто-агрессии.

Острая алкогольная интоксикация наиболее часто имеет суицидо-генное значение у акцентуированных и психопатических лиц, особенно в молодом возрасте, с предшествующей невротизацией, психопато- и неврозоподобными состояниями органического генеза, пограничной ум­ственной недостаточностью и т. д. По нашим данным, среди таких лиц суициденты составляют 91 %, а среди лиц, совершивших суицидальные попытки,— 93 %.

Хронический алкоголизм. Максимум самоубийств среди больных хроническим алкоголизмом приходится на возраст 25—40 лет. Истин-

ность суицидальных тенденций и характер избираемых способов само­убийства варьируют, что в основном зависит от степени алкогольной деградации. Суицидальные тенденции формируются под влиянием психотравмирующих обстоятельств (конфликтов в семейно-бытовой и профессиональной сферах), они могут быть также обусловлены депрес­сивной симптоматикой при абстиненции.

В I стадии алкоголизма более часто наблюдаются истинные суи­циды. Особенно опасны реактивные депрессии у больных, страдающих алкоголизмом, при которых суицидальные акты совершаются проду­манно, с принятием мер, исключающих оказание помощи.

Во II стадии алкоголизма наряду с истинными суицидальными по­пытками появляются и демонстративно-шантажные, с более коротким, в отличие от I стадии, пресуицидальным периодом. Истинные суици­дальные попытки совершаются, как правило, в состоянии абстиненции с присущим ей тоскливо-раздражительным, дисфорическим аффектом, идеями самообвинения и выраженной астенизацией. Особенно актуаль­ное значение приобретают такие психотравмирующие моменты, как утрата профессионального престижа, конфликтная ситуация в семье, потеря семьи, сексуальные расстройства. Попытки совершаются в ос­новном в ночное время или ранним утром наиболее «доступным» спо­собом — повешением. В более тяжелых условиях используют и такие способы, как падение под транспорт, с высоты, огнестрельные и ноже­вые ранения, отравления медикаментами и газом. Дальнейшее нара­стание явлений деградации и психопатизации постепенно приводит к преобладанию агрессивных тенденций над суицидальными. Увеличи­вается частота демонстративно-шантажных суицидальных действий, которые совершаются в присутствии посторонних лиц в целях вымога­тельства.

У женщин аутоагрессивное поведение наблюдается чаще, чем у мужчин, а суицидальные действия чаще носят демонстративно-шантаж­ный характер.

Алкогольные психозы. Суицидальные тенденции при алкогольных психозах обусловлены императивным характером слуховых галлюцина­ций, зрительными обманами, бредовыми переживаниями, аффектами страха и тревоги.

При алкогольных делириях самоубийство совершается, как прави­ло, для «спасения» от предстоящих мучений. Сначала больные пыта­ются спастись от преследователей, обращаются за помощью к родст­венникам, знакомым, в милицию. При алкогольном галлюцинозе непо­средственной причиной самоубийства являются императивные галлю­цинации. Суицидальные действия в таких случаях часто осуществля­ются особенно жестокими способами — выкалыванием глаз, введением острых предметов в череп (А. Г. Амбрумова, Е. А. Чуркин, 1980). При остром алкогольном параноиде суициды совершаются преимущественно в состоянии тревожного раптуса. При алкогольном бреде ревности су­ицидальный риск повышается за счет сочетания переживаний ревности

с отрицательной жизненной ситуацией, создаваемой бредом. Хроничес­кие алкогольные параноиды представляют большую социальную опас­ность, так как больной, руководствуясь мотивами «возмездия», может убить жену, мнимого соперника и себя.

Профилактика суицидального поведения. Общие принципы профи­лактики самоубийств базируются на представлениях о суициде как явлении, природа которого обусловлена системным взаимодействием социально-демографических, природных, медицинских и индивидуаль­но-психологических факторов. Целесообразно различать профилактиче­ские мероприятия социально-медицинского и профессионально-медицин­ского характера.

Мероприятия по профилактике самоубийств, имеющие социально-медицинский характер, представляют собой долгосрочные программы, проводимые в общегосударственном масштабе. Это рост образователь­ного и общекультурного уровня населения, совершенствование воспи­тательной работы, борьба с пьянством и алкоголизмом, диспансериза­ция, профилактика и активное лечение нервно-психических заболеваний, повышение качества медицинского обслуживания, в том числе больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов. В организа­ционном аспекте общегосударственный подход к профилактике само­убийств предполагает создание широкой сети превентивных суицидо­логических служб. В нашей стране создана, апробирована и успешно функционирует модель превентивной суицидологической службы, раз­работанная сотрудниками Всесоюзного суицидологического центра. Служба включает функциональные подразделения: кабинет суицидо-лога, кабинет социально-психологической помощи, кризисный стационар и телефон доверия, интегрирует усилия медиков, психологов, юристов и педагогов.

Значительную помощь в своевременном распознавании суицидаль­ного риска и предотвращении самоубийств могут оказать врачи обще­медицинской сети: онкологи, дерматовенерологи, травматологи, тера­певты и др. Задача сводится к оценке внутренней картины болезни. В реализации этой задачи большую помощь оказывают психологи и психотерапевты.

Задача практического врача-психиатра по профилактике само­убийств сводится в основном к своевременной диагностике суицидаль­ного риска и организации мер, исключающих совершение самоубийства. Основным методом диагностики суицидального риска является тради­ционный клинико-психопатологический метод с включением в него эле­ментов психологического анализа. Главная цель беседы — выявление ситуационных и психопатологических суицидогенных факторов и уста­новление особенностей их личностной переработки. Низкий суицидаль­ный риск можно предположить тогда, когда личностная оценка боль­ными потенциальных суицидогенных факторов характеризуется нали­чием уверенности в преодолении трудностей и планов на будущее. О высоком суицидальном риске свидетельствуют переживания по пово-

Date: 2015-07-02; view: 347; Нарушение авторских прав