Этиология, патогенез и дифференциальная диагностика психопатий

В теориях этиологии и патогенеза психопатий основную роль от­водят двум факторам — биологическому и социальному, в соответствии с чем выделяют конституциональные («ядерные»), органические, «крае­вые» (патохарактерологическое развитие) психопатии и психопатопо-добные состояния. Как уже упоминалось, на протяжении длительного времени формирование психопатической личности объясняли с позиций теорий дегенерации, наследственной отягощенности, конституциональ­ной и типологической недостаточности нервно-психических функций, приобретенной во внутриутробный период или в раннем детском воз­расте, неполноценности центральной нервной системы, то есть обяза­тельным наличием врожденной или рано приобретенной органической или функциональной мозговой недостаточности. Наряду с этим суще­ственное место занимают неблагоприятные условия воспитания и об­учения с раннего детского возраста.

П. Б. Ганнушкин придерживался в основном конституциональной теории происхождения истинных («ядерных») психопатий. В дальней­шем была сделана попытка объяснить их развитие с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Например, И. Ф, Случевский (1957) психопатии рассматривал как патологические варианты типов высшей нервной деятельности и подразделял их в зависимости от этого на две группы: 1) психопатии, возникающие на основе патологического варианта сильного неуравновешенного типа (параноическая, гипертимно-циркулярная, гипертимно-эксплозивная и перверзная формы), и 2) психопатии, возникающие на основе патоло­гического варианта слабого типа (психастеническая, парабулическая, истерическая и ипохондрическая формы). Биологической основой пси­хопатий некоторые ученые считали также психофизический инфанти­лизм.

П. Б. Ганнушкин (1933, 1964) подчеркивал, что психопатические картины не являются фатально неизбежными, готовыми с детства, а развиваются и изменяются на протяжении всей жизни в зависимости от социальных и биологических условий, что в благоприятных условиях яркость их проявлений уменьшается. М. О. Гуревич (1949) считал не-обходимым наличие у психопатической личности врожденной или рано приобретенной аномалии развития нервной системы, причем частичной аномалии, затрагивающей лишь физиологические системы, регулирую­щие поведение, а не познавательную деятельность. Г. Е, Сухарева (1959) писала, что аномалия развития нервной системы — лишь биоло­гическая основа, тенденция к определенному типу реагирования, что для появления психопатии необходим социальный фактор: неблагопо­лучие окружающей среды, неправильное воспитание в семье в кол­лективе, отсутствие корригирующих воспитательных воздействий и др. Биологическую предрасположенность к психопатическому симпто-

мообразованию в настоящее время рассматривают неоднозначно, по­скольку она может иметь различный генез: возникает в результате
наследственной и конституциональной неустойчивости (конституцио­нальные психопатии), повреждений головного мозга во внутриутроб­ный период или в раннем детском возрасте под влиянием инфекций,
интоксикаций, травм, нарушений обмена веществ (органические пси­хопатии) и др.

Г. Е. Сухарева за основу психопатического развития личности принимала три типа аномалий центральной нервной системы: 1) за­держанное развитие по типу психического инфантилизма (нельзя ис­ключить участие наследственного отягощения, но более существенную роль играют внешние вредности, длительно действующие во внутри- утробный период или в ранних стадиях развития ребенка: затяжные инфекции, хронические интоксикации, расстройства пищеварительного тракта, голодание, неправильное вскармливание, плохие гигиенические условия и др.); 2) диспропорциональное развитие нервной системы и организма в целом (преимущественную роль играет патологическая наследственность, но не исключено и влияние внешних вредностей); 3) поврежденное, «надломленное» развитие в связи с поражением нервной системы на ранних этапах онтогенеза.

Нет оснований отрицать существование наследственно обуслов­ленных или конституциональных психопатий. Клиницистам известна возможность наследственной передачи особенностей темперамента, не­которых первичных эмоциональных реакций и т. п., возможность влия­ния на плод и психическое развитие ребенка тягостных переживаний матери во время беременности, ее соматических заболеваний и инток­сикаций.

Возникновение конституциональной психопатии — процесс длитель­ный, протекающий на психофизиологическом, индивидуально- и соци­ально-психологическом уровнях (В. В. Столин, 1983) по типу функцио­нальной дисгармоничности формирования личности. При органической психопатии на первый план выступает органическое поражение голов­ного мозга, препятствующее нормальному развитию психических функ­ций, а при краевой психопатии — усвоение асоциальных и антисоциаль­ных образцов эмоциональных реакций и поведения близких значимых лиц. При этом могут возникать очень сложные взаимодействия между конституциональными и экзогенными факторами, влияние которых не­избежно в любом случае. Нередко наблюдаются случаи неожиданно резкого изменения поведения ребенка или подростка после травмы го­ловы или какого-либо заболевания, только последствиями которых это объяснить невозможно. Ребенок игнорирует все положительное и усва­ивает (интериоризирует) лишь отрицательные образцы. Вероятнее все­го, это происходит по механизму растормаживания внутренних ано­мальных тенденций в результате снятия болезнью непрочных навыков приемлемого поведения.

Возможность формирования психопатии под влиянием экзогенного повреждения мозга тем вероятнее, чем в более ранний период оно произошло. В то же время с возрастом нормально формирую­щаяся личность менее подвергается экзогенному психопатическому раз­витию.

У 20 % наблюдаемых нами психопатов наследственность была достоверно отягощена характеропатиями, алкоголизмом, психозами, у 12 % в детстве отмечалась задержка общего развития без доказан­ной внешней причины, у 55 % в анамнезе имелись указания на ослож­нения внутриутробного периода, родовые травмы, травмы головы и тяжелые соматические заболевания в первые годы жизни. Неврологи­ческие симптомы наблюдались у 10 % больных, признаки задержки интеллектуального развития и нервности в первые годы жизни — У 20 %.

Установлено, что приобретенная неполноценность функций головно­го мозга — «минимальная мозговая недостаточность» — является фак­тором риска аномального развития личности, однако, как правило, при сочетании с неблагоприятными социальными условиями воспитания и обучения в детском возрасте (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1980).

Чем в более ранний период онтогенеза возникает экзогенное по­вреждение мозга и чем отдаленнее наблюдаются его психопатические последствия, тем менее органическим характером они отличаются и наоборот. Например, психопатии, возникающие после родовой травмы, по клиническим проявлениям стоят ближе к конституциональной пси­хопатии, чем психопатии, развивающиеся после травмы в дошкольном и раннем школьном возрасте. В последнем случае психопатия сопро­вождается органическими признаками в виде, главным образом, по­вышенной ранимости и взрывчатости эксплозивного, истерического или астенического типа. В таких случаях оказываются весьма эффективны­ми терапевтические мероприятия, направленные на патогенетические механизмы органического процесса. Однако облегченная в этих усло­виях постепенная фиксация и стереотипизация неадекватных форм эмоциональных реакций и поведения как следствия конфликтных отно­шений с социальным окружением приводят к психопатии или психопа-тизации — психопатоподобному состоянию.

Мы полагаем, что в таких случаях не следует резко отграничи­вать и противопоставлять друг другу психопатическое и психопатопо-добное развитие, наблюдаемое в детском и подростковом возрасте. Последствия таких повреждений в возрасте до подросткового включи­тельно, проявляющиеся преимущественно поведенческими аномалиями, могут в дальнейшем трактоваться и как психопатия (вторичная, орга-ническая), и как психопатоподобное развитие (на органической основе) с шифровкой по психопатии. Если же психопатоподобные состояния возникают в результате поражений головного мозга в юношеском и зрелом возрасте, то их надо диагностировать как последствия соот-

ветствующих заболеваний (психопатоподобные состояния экзогенной этиологии).

Доказано, что постоянные внутрисемейные конфликты, обстановка ненависти, зависти, скупости, лицемерия, жестокости, безнадзорности, избалованности, моральной распущенности и т. п., действующие на ребенка, сами по себе могут быть причиной аномального развития его характера. Этот факт нашел отражение в описаниях так называемых социопатий (А. К. Ленц, 1927), характеропатий, патохарактерологичес-кого развития, краевых психопатий (В. Я. Гиндикин, 1967; О. В. Кер-биков, 1971), асоциальных личностей (J. Rappeport, 1974). У многих детей из неблагополучных семей с возрастом наблюдаются патохарак-терологические черты, склонность к злоупотреблению алкоголем, к дру­гим вредным привычкам, асоциальному и криминогенному поведению (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1977; Г. К. Ушаков, 1978; К. Seidel, H. Szewczyk, 1978; R. Werner, 1980). Однако категоричность в этом вопросе недопустима, так как в подобных же семьях нередко вырастают дети с нормальными характерологическими свойствами и социальными установками. По нашим наблюдениям, у лиц с социально обусловленной («краевой») психопатией патохарактерологические при­знаки часто бывают такими же, как у одного из родителей, имея вы­раженную эгоистическую направленность. Они не столь массивны, хотя внешне демонстративны, быстрее компенсируются при удовлетво­рении притязаний и поддаются перевоспитанию. Наиболее часто наблю­даются эксплозивный, истерический и астенический варианты таких психопатий.

С другой стороны, поздно возникшая краевая психопатия (пато-характерологическое развитие) рассматривается нами как результат преимущественно неблагоприятных условий воспитания и представля­ется как искаженное формирование самосознания, самоотношения, отношения к другим людям, общественным нормам и ценностям. Она проявляется главным образом в незрелости социальной направленности и повышенной эгоистичности. Биологическая основа как таковая здесь серьезно не страдает. Поэтому такое психопатическое развитие прак­тически невозможно отграничить от дефектов воспитания. Поэтому. возникают серьезные сомнения в обоснованности многих случаев диаг­ностики так называемой краевой психопатии, или социопатий (нажи­тых, приобретенных психопатических состояний), поскольку оказывает­ся, что после изменения внешней обстановки пациенты в дальнейшем нормально учатся, работают и живут, не проявляя какой-либо соци­альной неприспособленности. Они «психопатичны» лишь тогда, когда это соответствует собственным интересам и не грозит отрицательными последствиями.

В возникновении психопатии зарубежные авторы решающее зна­чение придают задержке психосексуального развития, бессознательному конфликту между биологическим и социальным. Отрицают формирую­щее основные черты личности воздействие социальных условий, воз-

можность социальной коррекции характера и поведения. Соответствен­но психопатическая личность определяется как асоциальная.

При постановке диагноза трудности могут возникать в отграниче­нии психопатии от невротического развития личности, так как часто в его основе лежит до того скрытая психопатическая структура, акту­ализирующаяся в длительно существующей психотравмирующей ситуа­ции и постепенно «обрастающая» невротической симптоматикой. Ино­гда возникает необходимость дифференцировать психопатию и психо-патоподобные проявления и последствия некоторых психических заболеваний (шизофрении и др.). В подобных случаях максимально приближенное к истине диагностическое решение может быть принято в результате анализа анамнестических сведений, структуры психопато­логической симптоматики и ее динамики. Прослеживание психопати­ческих черт на протяжении всей жизни и отсутствие при декомпен­сациях принципиально новой продуктивной или негативной симптома­тики дают возможность поставить диагноз психопатии.