И реактивными психозами

При невротических реакциях и острых реактивных психозах не­обходимо прежде всего удалить пациента из психотравмирующей ситуации и создать ему щадящую психологическую обстановку. Боль­ным назначают успокаивающие средства (седативные, снотворные, транквилизаторы, нейролептики) до полного устранения острой симп­томатики. В дальнейшем применяют общеукрепляющие препараты, пси­хостимуляторы и антидепрессанты (по показаниям), психо- и физиоте­рапевтические методы лечения. При подострых и затяжных неврозах и реактивных психозах рекомендуют одновременно использовать обще­укрепляющие и успокаивающие средства, проводить рациональную и отвлекающую психотерапию. При подострых и затяжных реактивных психозах психотическую симптоматику можно купировать с помощью инсулинокоматозной терапии по следующей методике: быстрое нара­щивание доз инсулина (по 10—12 ЕД в день) до субкоматозной дозы и получение 3—5—10 сопорозных или коматозных состояний. Моно-симптомные невротические расстройства, истерические психозы и реак­тивный ступор успешно снимают в процессе наркопсихотерапии и при применении некоторых «шоковых» медикаментозных и немедикамен­тозных воздействий (за рубежом в ряде стран используют и ЭСТ). Синдромологические принципы медикаментозной терапии представлены

в табл. 6.

Набор лекарств, используемых при лечении неврозов и реактивных психозов, может быть значительно расширен за счет препаратов анало­гичного действия. Нередко возникает необходимость применять другие лекарства. Например, когда психогенное расстройство возникает на фоне остаточных явлений органических поражений головного мозга, назначают дегидратационные и другие медикаменты.

Рациональная психотерапия (убеждение) заключается в проведении бесед и использовании других приемов, направленных на рациональ­ную, логическую оценку психотравмирующих событий и переживаний, выработку рационального отношения к создавшейся ситуации и болез­ненному состоянию, коррекцию некоторых характерологических особен­ностей и психоэмоциональных реакций больного (его перевоспитание) с переориентацией установок на более реальные обоснования пове­дения. Рациональную психотерапию применяют при всех неврозах и реактивных психозах. Ее сочетают с внушением наяву или внуше­нием в бодрствующем состоянии с подачей информации в императив­ной, эмоционально насыщенной форме. С помощью такого приема могут быть сняты и некоторые моносимптомные невротические прояв­ления.

Эффективным психотерапевтическим методом в лечении преимуще­ственно общих невротических и некоторых реактивных психотических

Таблица 6. Схема комплексной терапии неврозов и реактивных психозов

Выраженная или стойкая симптоматика

Внутривенно по 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, тиа­мин, аскорбиновая и никоти­новая кислоты; инсулин в легких гипогликемпческих дозах; сапарал 0,02 г, сидно­фен 0,005 г, сиднокарб 0,005 г, азафен 0,025 г или имизин (мелипрамин) 0,025 г по 1—2 таблетки утром и днем; перед сном — транк­вилизаторы с седативным эффектом (по 1—2 таблетки) или снотворные препараты Общеукрепляющее лечение (глюкоза, тиамин, аскорби­новая и никотиновая кисло­ты и др.); транквилизаторы в средних дозах, нейролеп­тические средства: тиоридазин (сонапакс) по 0,01 г, хлорпротиксен по 0,025— 0,05 г, перициазин (неулептил) по 0,005 г и др. 2—3 ра­за в день

Лечение инсулином в гипо-гликемических дозах; транк­вилизаторы в средних дозах или нейролептические сред­ства: карбидин 0,025 г, хлор-протиксен 0,025 г, тиоридазин 0,01 г, левомепромазин (тизерцин) 0,025 г и др.— по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; наркопсихотерапия Общеукрепляющая терапия (глюкоза, тиамин, аскорби­новая и никотиновая кисло­ты и др.); инсулин в гипогликемических или коматоз­ных (3—10 ком) дозах, амитриптилин по 0,025—0.05 г, пиразидол по 0,05—0,1 г — 2—3 раза в день; перед сном — нитразепам (раде­дорм) по 1—2 таблетки или снотворные препараты Аминазин или левомепрома­зин (тизерцин) по 2—3 мл 2,5 % раствора внутримы­шечно 2—3 раза в сутки, га­лоперидол по 1—2 мл 0,5 % раствора внутримышечно (под кожу 1—2 мл кордиа­мина), сульфозин по 2—3 мл

1% раствора внутримышеч­
но (до 5—10 инъекций через

2дня — при истерических
психозах); общеукрепляю­
щая терапия; барбамил-ко-
феиновое растормаживание
5—10 сеансов

тразепам (радедорм) по 1—2таблетки или снотворные препараты: электросон, гипнотерапия

Общеукрепляющая терапия,

транквилизаторы со стимулирую-цим эффектом (мезапам 0,01 г, нозепам 0,01 г, триоксазин 0,3 г 1 др.) или психостимуляторы сапарал 0,05, сиднофен или сиднокарб 0,005 г), антидепрессанты: азафен 0,025 г. амитриптилин 0,025 г, имизин (мелипрамин) 0,025 г — по 1—2 таб­летки утром и днем; перед сном нитразепам по 1—2 таблет­ки или снотворные препараты

Аминазин или левомепромазин (тизерцин) по 0.05—0,1 г, гало-перидол по 0,005—0.01 г 2—3 раза в день внутрь или внутримышечно, хлорпротиксен по 0,05—0,1 г, карбидин по 0,05-0,1 г, клозапин (лепонекс) по 0,05—0.1 г 2—3 раза в день внутрь; общеукрепляющее лечение, гипогликемические дозы инсулина

Общеукрепляющая терапия терапия

(глюкоза, витамины), малые дозы инсулина, транквилизато ры (нозепам, сибазон и др.) легкие психостимуляторы (сапарал и др.) и антидепрессанты в зависимости от структуры синдрома)

состояний является косвенное внушение. С этой целью, назначая лекар­ственные препараты и лечебные процедуры, можно подчеркивать их высокую терапевтическую эффективность именно при имеющихся у пациента симптомах болезни, анализировать при нем результаты лабо­раторных исследований, проводить беседы с другим больным в присут­ствии данного больного (во время обходов), имеющих косвенное отно­шение и к нему, внушающих надежду на выздоровление. Косвенное внушение имеет большое значение для снятия эмоционального напря­жения и профилактики невротических наслоений у больных, находящих­ся в соматических стационарах.

Внушение в гипнотическом состоянии эффективно при лечении общих и моносимитомных неврозов (фобий, навязчивых сомнений и опасений, моносимптомных истерических расстройств, нарушений сна и др.). Для повышения внушаемости в ряде случаев (при истерической рвоте, астазии-абазии, заикании, сурдомутизме) рекомендуют применять наркогипноз или наркопсихотерапию. Внушение проводят после внутри­венного введения 2—8 мл 5—10 % раствора пентотала, барбамила или гексенала, а также кофеин-барбамилового растормаживания. М. Э. Телешевская (1979) рекомендует наркопсихотерапию при затяж­ных астеноипохондрических состояниях и многолетних истерических мо-носимптомных расстройствах. Она эффективна при псевдодеменции, пуэрилизме, синдроме Ганзера, истерическом и реактивном ступоре. Острые моносимптомные нарушения хорошо поддаются лечению с при­менением эфирной маски, кофеин-барбамилового растормаживания, «кальциевого удара», рауш-наркоза (А. М. Свядощ, 1982). Рекомен­дуют также назначать ЭСТ (до 4—5 сеансов).

При неврозах используют внушение в начале и конце естественного сна, а также самовнушение. Больному разъясняют, что можно воздей­ствовать на физиологические функции. Его обучают формулам само­внушения, которое он проводит 3—4 раза в день. Наиболее распро­страненным методом самовнушения является аутогенная тренировка: (J. Schultz, 1932), с помощью которой удается устранить эмоциональное напряжение, тревогу, навязчивые явления, болевые ощущения. Применяют специальные психотерапевтические методы: поведенческую терапию, метод угасания условной связи, негативное воздействие. Широкое распространение получила коллективная, или групповая, психотерапия (С. С. Либих, 1974, и др.), а также семейная психотерапия, в частности при сексуальных невротических расстройствах (В. К. Мягер, Т. М. Мишина, 1979; А. М. Свядощ, 1982). Зарубежные психиатры, особенно ориентированные на психоаналитические концепции, используют в основном такие психотерапевтические методы, как гипно- и психоанализ, психодрама и другие, направленные на выявление и отреагирование бессознательных комплексов.

Некоторые сторонники психоанализа в последнее время стали высказывать сомнения в справедливости психоаналитических интерпре­таций механизмов бессознательных процессов в психотерапевтической практике. Так, L. Chertok (1982) отмечал, что низкая эффективность психоаналитической психотерапии неврозов и все возрастающая ее продолжительность (до нескольких лет) вызвали сомнение в самом психоанализе. В связи с этим авторы предлагают новые психотерапев­тические индивидуальные и коллективные методики (в настоящее время их насчитывается более 140). В США, Франции и других странах применяют психодинамические методики, основанные на фрейдистских в неофрейдистских теориях, поведенческую терапию, анализ непосредственных переживаний больного с помощью экзистенциального анализа Бинсвангера, анализ существования Босса, логотерапию Франкла,

гештальттерапию, методики «первобытного крика», биоэнергетического анализа, трансцендентальной медитации, нирвана-, дзен- и идеотерапии, групповой терапии в обнаженном виде или в купальных костюмах и т. п. J. Marmor (1975) показал, что психотерапевты различных школ приходят к сходным результатам потому, что при всех видах психо­терапии существует хороший контакт больного с психотерапевтом, снижается эмоциональное напряжение, пациент осознает трудности лечения, образуются новые условия для реакций, осуществляется обуче­ние, внушение, идентификация с психотерапевтом и т. п. По данным Н. Eysenck (1975), 60 % больных неврозами излечиваются без какой-либо терапии или испытывают спонтанное улучшение спустя два года после начала болезни, а 90 % — через четыре года. L. Chertok положительно оценивает опыт советских психотерапевтов и психиатров, опи­рающихся на установление положительного контакта с пациентом, и признает, что современный психоанализ в теории и терапии неврозов находится в состоянии кризиса.

Разнообразие психотерапевтических методик допускает свободу выбора при лечении тех или иных невротических расстройств. Психо­терапия является неотъемлемой составной частью комплексного лече­ния всех психогенных заболеваний, то есть ее проводят на фоне меди­каментозных средств.

На этапе восстановительного лечения (после снятия манифестной невротической и психотической симптоматики) назначают интенсивную рациональную психотерапию, общеукрепляющие препараты, активно привлекают больных к проведению реадаптационных мероприятий: обслуживанию других больных, чтению и обсуждению художественной литературы, участию в музыкальных вечерах, в работе по благоустрой­ству территории и т. д. При лечении астенических явлений с успехом применяют электросон, физиотерапевтические процедуры, утреннюю гигиеническую гимнастику. Диета должна быть полноценной и разно­образной.

Важное место занимают социально-реабилитационные мероприятия, направленные на изменение эмоциональных реакций и установок боль­ного к ситуации, вызвавшей заболевание или сложившейся в резуль­тате его появления, на коррекцию отношений в семье и на производ­стве с особо значимыми для больного лицами. Это наиболее трудоем­кий процесс, например, при затяжных неврозах и невротическом раз­витии, поскольку затрагивает интересы той и другой сторон. Здесь речь идет о перевоспитании больного, изменении иерархии мотивов пове­дения, взглядов на трудовую активность, образ жизни, поведение в межличностных контактах, оценку поведения и отношения других

людей.

Вопрос о переводе больных неврозами и реактивными психозами на инвалидность возникает только при длительном безремиссионном течении заболевания и, как правило, решается индивидуально, с уче­том особенностей и выраженности симптоматики, возраста, образования

и профессии, преморбидной личности и социально-трудовой установки больного. Невменяемыми и недееспособными признают лиц, у которых обнаружено психотическое состояние в период правонарушения.

ГЛАВА 14

ПСИХОПАТИИ (РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ)

Психопатии определены в МКБ 9-го пересмотра как «стойкие нарушения адаптации в поведении, возникающие, начиная с детского и подросткового возраста, и сохраняющиеся на протяжении последую­щей жизни, нередко становящиеся менее выраженными в среднем или пожилом возрасте, как аномальность личности по характеру соотношения ее компонентов, по их качеству и выраженности или по всем параметрам, вследствие чего страдают и сам больной, и окружающие его люди. А. Б. Смулевич (1983) психопатический (дисгармоничный) склад личности считает врожденным, постоянным свойством, препят­ствующим полноценной социальной адаптации.

Делались попытки выделить психопатии в особую нозологическую единицу, четко отграничить психопатии от психического здоровья и психической болезни, определить основные клинические признаки, по­зволяющие с достоверностью отнести того или другого индивидуума к группе психопатических лиц. Английский психиатр J. Prichard (1835) описал «нравственное (моральное) помешательство», французский пси­хиатр Е. Esquirol (1838)—«инстинктивную мономаноманию», при которых основным проявлением была патология характера. Отечествен­ный психиатр И. М. Балинский (1858) описал ряд вариантов патологии характера, которые часто сопровождаются различными эксцессами, излишествами, аморальными поступками и психопатологическими срывами.

Значительное влияние на понимание психопатий оказало учение В. Morel (1875) о дегенерации, наследственной обусловленности душев­ной ненормальности в виде нервного темперамента, нравственной не­состоятельности, склонности к алкоголизму, самоубийству и т. п., то, есть таких патологических отклонений в характере, которые впослед­ствии стали описывать как психопатические. Психическими признаками вырождения В. Morel считал повышенную возбудимость, крайний эгоизм, импульсивность, неспособность противостоять внутреннему по­буждению к поступку, состояние духовного упадка и бессилия в фор­ме пессимизма, неопределенного страха, отвращения к самому себе, неспособность к конкретной деятельности, предрасположенность к пу­стым мечтаниям, мистицизму.

Последователи этого учения не только патологию характера, но и многие психические заболевания объясняли вырождением («психозы

дегенератов»). Например, Н. Maudsley (1875) преступления, чувствен­ное и умственное помешательство считал проявлением дегенерации. По его мнению, у преступников наблюдается вырождение, для них характерно отсутствие нравственного чувства, а преступление есть род выхода болезненных стремлений. Итальянский психиатр С. Lomb-roso (1892) описал врожденных преступников как особую разновид­ность рода человеческого (тип убийцы, вора, насильника и т. д.),

С. С. Корсаков (1839) в принципе признавал учение о дегенерации, но отвергал основное его положение — об обязательном нарастании душевных аномалий из поколения в поколение. Он пользовался поня­тием «состояние психической неуравновешенности», характеризуя лиц, относимых к категории дегенератов. К проявлениям психической неуравновешенности автор относил дисгармонию свойств личности, гипертрофированное развитие одной стороны психической сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и чувствами, мыслями и поступками, выражающееся в «оригинальных» привычках, влечении к спиртным напиткам и наркотикам, к членовредительству, убийству, воровству, поджогам, в неспособности приспособиться к окружающим вследствие отсутствия меры, такта, нравственного чувства. В. П. Оси­пов (1923) считал, что положительное диагностическое значение долж­но быть сохранено за такими резко выраженными признаками вырож­дения, как микро- и макроцефалия, инфантилизм, неполное, недостаточ­ное или извращенное развитие умственных, чувственных и волевых процессов с раннего возраста и др.

В учение о психопатиях существенный вклад внесли Е. Kretschmer (1930), указавший на наличие связи между телесной конституцией и характером; А. К. Ленц (1927), выдвигавший понятие социопатии (искажения характера вследствие неблагоприятных условий воспита­ния); П. Б. Ганнушкин (1933), подчеркнувший динамические особен­ности психопатий.

Социальная неприспособленность или неадекватность поведения были и остаются решающими в диагностике психопатии. Например, по К. Schneider (1928), психопат — это субъект, который вследствие патологии своего характера страдает сам и заставляет страдать дру­гих. М. О. Гуревич (1949) подчеркивал, что к психопатии следует относить только выраженные формы аномалии личности с дисгармонией психических свойств, делающей человека неприспособленным к среде и жизни в коллективе, причем аномалии развития, наблюдающиеся с детского возраста и касающиеся преимущественно эмоционально-пове­денческих характеристик личности (частные аномалии).

Таким образом, психопатия — это аномалия развития личности, начиная с детского возраста, с преимущественной недостататочностью в эмоционально-волевой, характерологической сфере. Другие свойства, память и уровень умственных способностей, могут быть интактными, но патология характера, являясь ведущей в структуре личности, определяет неадекватность социальных форм поведения в

межличностных и других формах социальных отношений, причем не­адекватность демонстративную, привлекающую к себе внимание и про­являющуюся не только в сложных, но и в обычных ситуациях повсе­дневной жизни.

Диагноз психопатии нередко ставят недостаточно обоснованно в тех случаях, когда не проводят тщательного анализа всей истории жизни пациента, не учитывают в полной мере последующий социаль­ный и медицинский ущерб. Не освобождая от уголовной ответственнос­ти (например, в судебно-психиатрической экспертизе), диагноз психо­патии признает человека неполноценным, ограничивает его в выборе профессии, лишает возможности службы в армии. Ущерб особенно значителен, когда неправильный диагноз психопатии ставят в под­ростковом возрасте.

Рациональным следует считать определение крайних вариантов нормальных типов характера как акцентуацию личности (А. Е. Лично, 1985; К. Leonhard, 1981). К. Leonhard (1981) подчеркивает, что под акцентуированными следует понимать нормальные личности, однако отличающиеся усилением степени выраженности определенных черт характера. Между нормальными, средними людьми и акцентуирован­ными личностями отсутствует четкая граница.

По данным К. Leonhard, существуют следующие акцентуированные личности: 1) эмотивные (для них характерна готовность к слезам по незначительному поводу, мягкосердечие, глубина переживаний, тре­вожность, боязливость); 2) возбудимые (вспыльчивость, раздражитель­ность, импульсивность, отходчивость); 3) депрессивные, или дистимические (озабоченность, нерешительность, медлительность, склонность к пессимизму); 4) дистимические — застревающие (озабоченность в соче­тании со скупостью и подозрительностью); 5) демонстративные, или истерические (склонность к самовосхвалению и лживость с сохране­нием чувства реальности); 6) демонстративно-застревающие (самоуве­ренность, склонность к лжи, оговорам и клевете, патетическое само­восхваление, гипертрофированное самолюбие и обидчивость, лицемерие, дефицит этических чувствований—параноические черты); 7) педантич­ные или ананкастные (робость, тревожность, мнительность, совестливость и боязливость); 8) застревающие, или паранойяльные (фанатич­ность, ревность и мстительность, неуступчивость, непоколебимость в своей правоте); 9) эпилептоидные (возбудимость, тяжеловесность, сосу­ществование жестокости и слащавости, бесчувственность).

Акцентуация это то, что присуще людям, вполне приспособлен­ным к повседневной жизни и справляющимся с профессиональными обязанностями. Акцентуированные личности выделяются определенными особыми чертами характера и экстремальными эмоциональными реак-циями в трудных ситуациях, при адаптации к новой обстановке, в межличностных отношениях и конфликтах, при отстаивании своих интересов и отношении к своим обязанностям. В быту это оценивается как характерологические особенности и не более, поскольку в обычных

условиях поведение таких людей соответствует общепринятым социаль­ным нормам.

Дисгармоничность (аномальность) психопатической личности по­стоянна, она проявляется в обстоятельствах повседневной жизни, временами то усиливаясь, то уменьшаюсь. Наиболее общими признаками психопатической личности считают экстравагантность, необычность поступков и установок, неадекватную, непомерно завышенную или заниженную самооценку, пренебрежение общепринятыми нормами или ригидное, фанатичное преклонение перед отдельными из них, вырван­ными из общего контекста социальных требований, выраженную аффек­тивную неустойчнность, взрывчатость или ригидность эмоций, не­адекватно высокую зависимость поведении от аффекта, слабость, извращенность или гиперболизацию некоторых интересов, влечений и побуждений, неадекватную экстра- или интравертированность поведения, отсутствие устойчивого нормального повседневного контакта с социаль­ным окружением и др. Превалирование того или иного признака в различных сочетаниях с другими компонентами психических свойств дает определенный тип психопатической личности.

Однако характеристика психопатий была бы неполной в отрыве от психофизиологической и соматической основы, на что обращали внимание основоположники современного учения о психопатиях. Психическая дисгармоничность сопровождается клиническими признаками физического инфантилизма, диспропорциональности, функциональной или органической недостаточности центральной нервной системы и некоторых соматических систем. У психопатических лиц нередко обна­руживают остаточные явления ранее перенесенных мозговых пораже­ний, эндокринной недостаточности, вегетативно-сосудистой неустойчи­вости и др.

Психопатические личности составляют 3—5 % населения (В. Д. Пет­раков, 1972; А. Б. Смулевич, 1983). Однако этот вопрос требует даль­нейшего изучения с учетом необходимости осторожного и гуманного подхода к его решению. По нашему мнению, распространенность истинных («ядерных») психопатий среди населения меньше, чем принято считать, их диагностика расширена за счет случаев распущенности, аморального поведения.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ

Основные клинические варианты психопатических личностей доволь­но хорошо описаны в работах П. Б. Ганнушкина (1933), М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954), И. Ф. Случевского (1957), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), А. Е. Личко (1977), Е. Kraepelin (1915), Е. Kretschmer (1921). В основу всех классифика­ций и описаний психопатических личностей фактически положен синдромологический принцип, однако до сих пор предпринимаются попытки подразделения их по этиологии и патогенезу. Например, О. В. Кербиков

(1971) выделял ядерные и краевые психопатии — истинные и проте­кающие по типу патохарактерологического развития, то есть возни­кающие в результате неблагоприятных условий воспитания, И. Ф. Слу-чевский (1957) группировал их в зависимости от типа высшей нервной деятельности, Г. Е. Сухарева (1959)—в зависимости от возраста больного в период их появления и наличия экзогенного церебрально-органического поражения (задержанное, искаженное и поврежденное развитие). В МКБ 9-го пересмотра психопатии классифицированы по ведущему психопатологическому синдрому.

Приводим классификацию психопатий вместе с шифрами.

Классификация расстройств личности, или психопатий

1. Расстройства личности параноидного (паранойяльного) типа, или
паранойяльная психопатия (301.0).

2. Расстройства личности аффективного типа, или аффективная (ги-
пер- и гипотимная) психопатия (301.1).

3. Расстройства личности шизоидного типа, или шизоидная психо­патия (301.2).

4. Расстройства личности возбудимого типа, или возбудимая пси­хопатия (301.3).

5. Расстройства личности ананкастического типа, или психастени­ческая психопатия (301.4).

6. Расстройства личности истерического типа, или истерическая пси­хопатия (301.5).

7. Расстройства личности астенического типа, или астеническая психопатия (301.6).

8. Расстройства личности типа эмоционально тупых, или гебоидная

психопатия (301.7).

9. Другие расстройства личности, или психопатии неустойчивого, по­лиморфного (мозаичного) типов, парциального дисгармоничного психи­ческого инфантилизма и др. (301.8).

10. Психопатии с половыми извращениями и нарушениями (302) —
гомосексуализмом (302.0), скотоложством (302.1), педофилией (302.2),
трансвестизмом (302.3), эксгибиционизмом (302.4), транссексуализмом
(302.5) фетишизмом, мазохизмом и садизмом (302.8).

Date: 2015-07-02; view: 364; Нарушение авторских прав