Лекарственное взаимодействие. Љ Действие пероральных сахароснижающих препаратов потенцируют салицилаты, клофибрат, непрямые антикоагулянты

Љ Действие пероральных сахароснижающих препаратов потенцируют салицилаты, клофибрат, непрямые антикоагулянты, левомицетин, этанол, ингибиторы АПФ. Учёт этого взаимодействия может предотвратить риск развития гипогликемии.

Љ †-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (например, тахикардию за счёт блокады †₁-адренорецепторов в миокарде), а также сами вызывают гипогликемию и тормозят восстановление нормального содержания глюкозы в крови за счёт ингибирования гликогенолиза и глюконеогенеза (несмотря на ингибирование секреции инсулина †-клетками). Поэтому использование †-адреноблокаторов при сахарном диабете крайне нежелательно.

‰ Бигуаниды (производные гуанидина) понижают концентрацию ГП за счёт активации гликолиза (поэтому основной побочный эффект препаратов — лактоацидоз). Как и сульфаниламидные препараты, бигуаниды могут повышать чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, но, в отличие от последних, не стимулируют выработку эндогенного инсулина †-клетками и практически не приводят к развитию гипогликемии. Другие механизмы сахароснижающего действия — торможение глюконеогенеза и уменьшение абсорбции глюкозы в кишечнике. Дополнительные эффекты — анорексигенное действие (что способствует снижению массы тела у больных с ожирением), гиполипидемическое и фибринолитическое действие. Основное показание для назначения бигуанидов — ИНСД в сочетании с ожирением.

Љ Метформин (глюкофаг, сиофор) — препарат выбора, поскольку в меньшей степени, чем другие бигуаниды, способен вызывать лактоацидоз. Его назначают по 500–850 мг 2–3 р/сут; можно назначать одновременно с производными сульфонилмочевины для повышения эффективности или преодоления резистентности к инсулину.

Љ Противопоказания

Кетоацидоз

Беременность и лактация

Острые интеркуррентные заболевания и травмы

Повышенный риск развития молочнокислого ацидоза (почечная и сердечная недостаточность, хирургические операции, инфаркт миокарда, алкоголизм и др.).

‰ Ингибиторы Ѓ-глюкозидаз (акарбоза) оказывают сахароснижающее действие, тормозя всасывание глюкозы в кишечнике. Их назначают изолированно или в сочетании с сульфаниламидными препаратами в начале приёма пищи (не разжёвывая) или непосредственно перед едой для предупреждения постпрандиальной гипергликемии. В отличие от производных сульфонилмочевины, акарбоза не приводит к развитию гипогликемии. Ингибиторы Ѓ-глюкозидаз противопоказаны при почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях кишечника, язвенном колите или частичной непроходимости кишечника.

‰ Назначение инсулина. В большинстве случаев назначают препараты инсулина длительного действия (при сохраняющейся высокой гипергликемии их комбинируют с инсулинами короткого действия). При выраженном похудании инсулин назначают из расчёта 0,2 Ед/кг/сут, при отсутствии похудания — 0,1 Ед/кг/сут. Цель — постепенное снижение гликемии до 7–8 ммоль/л (во избежание гипогликемии); при этом колебания ГП в гликемическом профиле не должны превышать 2 ммоль/л.

Љ Показания

Т.н. инсулинопотребная стадия ИНСД (с выраженным истощением †-клеточного аппарата поджелудочной железы), когда назначение пероральных противодиабетических препаратов и соблюдение диеты не обеспечивают компенсации. Обычно эта стадия возникает через 10–15 лет после назначения сахароснижающих таблетированных препаратов. Ключ к диагностике инсулинопотребной стадии — выраженное похудание на фоне имеющегося ожирения. Инсулин назначают пожизненно с заместительной целью. Важно, что пероральные противодиабетические препараты не отменяют, хотя дозу их следует несколько уменьшить. Однако если концентрация C-пептида равна 0 (т.е. остаточная секреция инсулина отсутствует) или суточная доза инсулина превышает 40 Ед/сут (т.е. практически вся потребность в инсулине покрывается за счёт экзогенного инсулина), то назначение пероральных сахароснижающих препаратов не имеет смысла.

Резистентность к сахароснижающим препаратам; при этом инсулин может быть назначен временно (т.н. «зигзаг» в терапии ИНСД, после которого чувствительность к сахароснижающей терапии таблетированными препаратами увеличивается, что позволяет достичь компенсации). Во многих случаях чувствительность к сахароснижающим препаратам восстанавливается полностью в течение 1–2 мес.

Стресс, вызванный интеркуррентным заболеванием или операцией

Љ Относительное противопоказание — ожирение, т.к. инсулин способствует увеличению массы тела и прогрессированию инсулинорезистентности.

Љ Методика. Обычно назначают не более 20 Ед инсулина продолжительного действия в сутки (как правило, на ночь). При необходимости большей дозы 2/3 суточной дозы назначают в утренние часы, 1/3 — в вечерние.