Лекарственная терапия. • Препарат выбора — инсулин

• Препарат выбора — инсулин

Никакие другие сахароснижающие ЛС не могут заменить инсулин при лечении сахарного диабета I типа!Следует помнить, что

‰ Препараты инсулина

Љ В зависимости от происхождения различают препараты инсулина животного происхождения (главным образом, свиные) и препараты инсулина человека (получаемые методами генной инженерии), отличающиеся друг от друга последовательностью аминокислот. Независимо от происхождения, все препараты инсулина обладают антигенностью (иммуногенной активностью), поэтому при их введении в организме больного образуются антитела, участвующие в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета. Наименьшей антигенностью обладает инсулин человека. В зависимости от степени очистки препараты инсулина, полученные из поджелудочной железы свиньи, разделяют на монопиковые (очищенные) и монокомпонентные (высокоочищенные). В Российской Федерации используют только человеческие инсулины и монокомпонентные препараты инсулина свиньи (см. таблицу 16–3).

Љ Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5–1 ч; длительность действия — 6–7 ч), промежуточным (начало действия — через 1,5–2 ч; длительность действия— 24 ч) и длительным (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия. Препараты короткого действия имитируют действие «быстрого» инсулина, выделяющегося в ответ на повышение ГП, а препараты продолжительного действия имитируют действие базального инсулина, секретируемого в организме постоянно.

Ы Вёрстка. Таблица 16–3.

Таблица 16–3. Препараты человеческого инсулина.

Примечание. NPH = изофан-инсулин-суспензия

‰ Способы введения. Препараты инсулина вводят с помощью инсулиновых шприцев или шприц-ручек. При использовании последних препараты инсулина назначают в картриджах (пенфилах), применение которых удорожает лечение, хотя и создаёт бЏльшее удобство для больных и повышает качество их жизни. В большинстве стран мира для введения инсулина по-прежнему преимущественно используют инсулиновые шприцы.

‰ Расчёт суточной дозы инсулина. Начальная доза в первый год заболевания ориентировочно составляет 0,5 Ед/кг/сут в пересчёте на идеальную массу тела (количество единиц инсулина при расчёте должно быть чётным). В следующие 5 лет эта доза составляет приблизительно 0,6 Ед/кг/сут. В последующем доза увеличивается до 0,75 Ед/кг/сут.

Љ С–45При наличии нефротического синдрома общую дозу необходимо уменьшить вследствие ингибирования почечной инсулиназы и возможного развития гипогликемии (фенЏмен ЗабрЏды).

Љ При наличии диабетического кетоацидоза общая доза увеличивается в среднем до 1 Ед/кг/сут и даже более

Љ При изменении суточной дозы инсулина её нельзя увеличивать или уменьшать >10% от имеющейся суточной дозы

‰ Методики назначения инсулина (выбор зависит от характера гликемического и глюкозурического профиля, а также режима и характера питания пациента). Постпрандиальную гипергликемию (возникающую после приёма пищи) купируют назначением препаратов инсулина короткого действия (пик гиперинсулинемии должен приходиться на пик гипергликемии),а базальные потребности в инсулине можно поддерживать однократной (или двукратной) дозой инсулина промежуточного или длительного действия каждое утро и/или вечер (время введения этого вида инсулина при отсутствии гипогликемических состояний не имеет принципиального значения, поскольку базальный инсулин вырабатывается в организме постоянно; при наличии гипогликемий время введения препарата инсулина пролонгированного действия следует корригировать в зависимости от времени появления симптомов гипогликемии). Подобная терапия получила название «базис-болюсный метод». Таким образом, основная цель инсулинотерапии — максимальная имитация процессов, происходящих в здоровом организме. Частое определение концентрации ГП позволяет регулировать каждую дозу и добавлять дополнительную при необходимости.

Основная цель инсулинотерапии — максимальная имитация процессов, происходящих в здоровом организме!Следует помнить, что

ЉМногоразовые инъекции препаратами инсулина короткого действия (т.н. метод «подколок»). При нестабильном течении сахарного диабета повышение уровня ГП после еды лучше всего контролировать введением инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи (наиболее физиологичный режим для купирования постпрандиальной гипергликемии). Перед каждым приёмом пищи не следует назначать более 8 Ед инсулина. В связи с более высокой потребностью инсулина в утренние часы и более высокой чувствительностью рецепторов к инсулину вечером утром на 1 хлебную единицу должно приходиться 2 Ед инсулина, днём — 1,5 Ед, вечером — 1 Ед, но в зависимости от соотношения количества и калорийности принимаемой пищи в завтрак, обед или ужин суточное распределение инсулина короткого действия у разных больных может составлять 3:2:1 или 2:2:1. Однако во-первых, подобный метод не позволяет купировать гипергликемию натощак, зависящей главным образом от ночного глюконеогенеза в печени (поскольку длительности действия простого инсулина до утра не хватает), а во-вторых, создаёт для больного определённый дискомфорт, связанный с болезненностью инъекций.

ЉМногоразовые инъекции в комбинации с препаратами инсулина продолжительного действия в вечерние часы (перед ужином или перед сном, учитывая время пика их действия для предупреждения ночной гипогликемии) создаёт более хорошие условия для оптимального гликемического контроля, поскольку позволяет купировать гипергликемию натощак.

Љ Двукратный режим введения инсулина наиболее удобен для пациентов. Утром и вечером вводят инсулин короткого действия в сочетании с инсулином продолжительного действия. 2/3 суточной дозы вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином (при этом традиционно 1/3 от каждой рассчитанной дозы составляет инсулин короткого действия, 2/3 — продолжительного). При наличии ночных гипогликемий вечерний инсулин продолжительного действия следует перенести на более позднее время (например, перед сном) для того, чтобы пик гиперинсулинемии приходился на утренние часы, когда повышается секреция СТГ и глюкокортикоидов, имеющих контринсулярный эффект.

Љ С–31Портативный инфузионный насос — методика, распространённая в западных странах. Обеспечивает постоянную инфузию простого инсулина через иглу, расположенную подкожно в области брюшной стенки или бедра, и позволяет наиболее точно проводить коррекцию уровня ГП. Базальную скорость введения сочетают с пульсовыми дозами за 15–30 мин до каждого приёма пищи.

‰ Факторы, влияющие на потребность в инсулине

Љ Интеркуррентные воспалительные заболевания и/или стресс увеличивают потребность в инсулине

Љ Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов

Љ С–47ФенЏмен ШЏмоги. Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (адреналин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации ГП натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию.

Љ С–46ФенЏмен утренней зари (наблюдают как при сахарном диабете, так и у здоровых лиц) — резкое повышение уровня ГП в период между 3 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ и глюкокортикоидов без предшествующей гипогликемии.

‰ Осложнения инсулинотерапии

Љ Гипогликемия

Љ Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека)

Љ С–20Инсулинорезистентность, обусловленная АТ, вызывается инсулин-связывающими АТ сыворотки (IgG)

Потребность в больших дозах (более 40 Ед/сут), чаще наблюдают у больных, имевших перерывы в инсулинотерапии

Часто проходит самостоятельно в течение 6 мес

Лечение: перевод больного на инсулин человека и при необходимости осторожное применение глюкокортикоидов (внезапное высвобождение инсулина, связанного с АТ, в ответ на стероидную терапию, может вызвать гипогликемию)

‰ Липодистрофии (см. с. 16–11)

• Препараты второго ряда — иммунодепрессанты (при ИЗСД Ib). Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции †-клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления сахарного диабета. Побочные эффекты: нарушения функций почек, печени, ЖКТ, тромбоцитопения, задержка жидкости в организме, судороги и др.