Лабораторные исследования. Определение Т4 сыворотки позволяет измерить общий связанный (99,95%) и свободный (0,05%) Т4

Определение Т₄ сыворотки позволяет измерить общий связанный (99,95%) и свободный (0,05%) Т₄. Более важным показателем является уровень свободного Т₄, повышенную концентрацию которого в сыворотке (Т₄ определяют именно в сыворотке, т.к. добавление гепарина к цельной крови искажает результаты исследования) наблюдают при тиреотоксикозе (>154 нмоль/л), а сниженную — при гипотиреозе (<64 нмоль/л).

• Содержание связывающих Т₄ белков, главным образом тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), повышено при лечении эстрогенами, беременности, врождённом избытке ТСГ и иногда при заболеваниях печени. Нормальное содержание ТСГ у взрослого человека при радиоиммунологическом исследовании — примерно 270 нмоль/л, у мужчин несколько ниже, чем у женщин.

‰ При повышении содержания ТСГ общая концентрация Т₄ в крови будет высокой, но концентрация свободного Т₄ (активной формы гормона) останется нормальной, т.к. её регулирует нормально функционирующий механизм отрицательной обратной связи Т₄-ТТГ.

‰ Уровень ТСГ снижается при лечении андрогенами, врождённом дефиците ТСГ, нефротическом синдроме или циррозе. В этом случае наблюдают низкую концентрацию общего Т₄, но у больного нормальный уровень свободного Т₄ и эутиреоидное состояние.

• Уровень свободного Т₄ может увеличиваться при приёме аспирина и некоторых других (но не всех) НПВС.

• Поэтому исследование лишь концентрации Т₄ не считают адекватным тестом для определения функций щитовидной железы. Рекомендуют либо измерение концентрации Т₄ в сочетании с оценкой связывания с белком (т.е. проведение теста поглощения Т₃ и вычисление индекса свободного Т₄, в настоящее время используемые редко), либо определение содержания свободного Т₄.

Определение Т₃ сыворотки позволяет выявить концентрацию связанного и свободного Т₃ в системе кровообращения. Определение лишь общего Т₃ (норма — 1,1–2,9 нмоль/л) приводит к таким же дезориентирующим результатам при наличии отклонений в связывающих белках, как и измерение общего Т₄. Определение как свободного, так и связанного Т₃ должно проводиться лишь по особым показаниям, т.к. необходимая диагностическая информация может быть получена в подавляющем большинстве случаев при определении ТТГ высокочувствительным методом и определении свободного Т₄. Определение Т₃ часто не несёт дополнительной информации, но может дезориентировать врача; например, при так называемом эутиреоидном патологическом синдроме (см. ниже подраздел «Дифференциальный диагноз» в разделе «Гипотиреоз») обнаружение низкого Т₃ будет ошибочно интерпретироваться как признак гипотиреоза.

Тест связывания Т₃ (используют редко)

•В пробирке смешивают сыворотку больного, известное количество меченного изотопом Т₃ и нерастворимое вещество, связывающее Т₃ (например, смолы). Связывающие белки сыворотки больного и смола конкурируют за меченый Т_3. При повышении содержания связывающих белков меньшее количество Т₃ связывается со смолой, а если содержание белков снижено, со смолой связывается бЏльшее количество Т₃. Результат выражают в процентах меченого Т₃, связанного со смолой. Нормальный диапазон — 20–40%.

• Интерпретация

‰ Поглощение Т₃ повышено при гипертиреозе. Содержание Т₃ в крови повышается, поэтому возрастает содержание гормона, связанного с белком, оставляя меньшее число свободных участков связывания. Следовательно, возрастает связывание меченого Т₃ со смолой. И наоборот, поглощение Т₃ снижено при гипотиреозе.

‰В обоих случаях поглощение Т₃ коррелирует с изменениями концентраций общего Т₄ и общего Т₃ и подтверждает диагноз, предполагаемый по уровням общего Т₄ и общего Т_3.

‰ Однако, если уровни общего Т₄, общего Т₃ (или их сочетания) повышены или понижены в связи с отклонениями в связывающих белках, а не в связи с гипотиреозом или гипертиреозом, поглощение Т₃ смолой изменяется в обратном направлении (при повышении количества связывающего белка наблюдают возрастание концентрации общего Т₄, увеличивается число свободных участков связывания и вследствие этого уменьшается поглощение Т₃ смолой).

Индекс свободного Т₄ (используют редко). При известном уровне общего Т₄ и поглощения Т₃ смолой можно вычислить индекс свободного Т₄. Нормальный диапазон — 0,85–1,1.

• Поглощение Т₃ смолой делят на средний нормальный уровень поглощения смолой Т₃, и общий Т₄ умножают на эту дробь.

• Результат, который получил название индекс свободного Т₄, имеет приблизительно те же колебания нормальных значений, что и общая концентрация Т₄. С помощью индекса свободного Т₄ оценивают влияние изменений в связывающих тиреоидный гормон белках на определение общего Т₄.

Измерение ТТГ сыворотки (основной метод оценки деятельности щитовидной железы при условии использования высокочувствительных наборов). Нормальное содержание в сыворотке взрослого человека — 0,5–5 мкМЕ/л.

• Гипотиреоз.Уровни ТТГ и Т₄ находятся в логарифмической зависимости. Уменьшение уровня свободного Т₄ в 2 раза ведёт к стократному (!) увеличению уровня ТТГ.При первичном гипотиреозе исследование ТТГ сыворотки является основным тестом, т.к. концентрация гормона повышается ещё до снижения уровня Т₄ (субклинический гипотиреоз). Важно помнить, что при гипотиреозе первым снижается Т₄, а уровень Т₃ из-за активации дейодиназы может сравнительно долго оставаться нормальным. Подъём ТТГ происходит благодаря отрицательной обратной связи в ответ на снижение содержания тиреоидных гормонов.

•ТТГ-независимый гипертиреоз. Повышенные концентрации тиреоидных гормонов приводят к снижению ТТГ сыворотки до субнормальных величин (необходимо применение чувствительных методик). Данный признак считают чувствительным тестом на наличие гипертиреоза, т.к. ТТГ подавляется даже тогда, когда уровни тиреоидных гормонов ещё не превышают постоянно нормальных значений (субклинический тиреотоксикоз).

Определение тироглобулина крови. Информативный метод для динамического наблюдения за больными с удалённой по поводу рака щитовидной железой (нарастание уровня тироглобулина свидетельствует о появлении метастазов) и для дифференциальной диагностики ятрогенного тиреотоксикоза и диффузного токсического зоба (при первом тироглобулина мало, при втором его уровень повышен). Содержание тироглобулина варьирует в зависимости от используемых реактивов, пола (у женщин несколько выше), сопутствующих состояний (например, при беременности уровень тироглобулина в несколько раз выше) и составляет в среднем 15–30 пмоль/л.