Ожирение

16–12Ожирение (адипоз, тучность) — избыточное накопление жира в организме (избыток массы тела превышает 20% от нормы, ИМТ >30). Количество и распределение жировой ткани зависит от возраста (к 60 годам количество жировой ткани увеличивается вдвое), пола (в среднем у 24% мужчин и 27% женщин), уровня физической активности и приёма лекарственных препаратов. В большинстве случаев этиология ожирения остаётся неизвестной. Суть процесса — нарушение энергетического баланса, то есть возникает ситуация, когда поступление энергии (в виде пищевых калорий) превышает её расход, что сопровождается увеличением массы тела. В дополнении к положительному жировому и энергетическому балансу в развитии ожирения важную роль играют генетические и патогенетические факторы.

Генетические факторы

25–30% случаев ожирения обусловлено генетически. В центре внимания — ген лептина (LEP; 164160). Лептин — белок сыворотки, вырабатываемый исключительно адипоцитами и регулирующий содержание жира (концентрация лептина в сыворотке прямо пропорциональна степени ожирения). Регуляторы экспрессии гена лептина — инсулин (увеличивает экспрессию) и †-агонисты (уменьшают экспрессию). Другие вероятные гены-кандидаты — гены ФНО-Ѓ, †₃-адренорецепторов и липопротеин липазы. Примеры наследственных заболеваний, протекающих с ожирением, — акроцефалополисиндактилия типа II, синдром Альстрёма, cиндром Берьесона,синдром Бимонда,синдром Лоренса–Муна–Барде–Бидля и синдром ПрЊдер–ВЋлли/Энжелман.

Патогенетические факторы

Патогенетические факторы, играющие роль в возникновении ожирения, многообразны. К ним относят факторы, формирующие пищевое поведение, активность адипоцитов, скорость окисления пищевых субстратов, инсулинорезистентность и некоторые другие факторы.

Факторы, формирующие пищевое поведение (рис. 3–1).

• Обонятельные и вкусовые (стимулирующие или подавляющие аппетит)

• Растяжение ЖКТ (подавляет аппетит)

• Высвобождение гормонов в ЖКТ (например, холецистокинина и гастрин-рилизинг пептида) и в ЦНС (например, нейропептида Y)

• Активация термогенного компонента эфферентной симпатической нервной системы

Ы Вёрстка Рис. 03–01. Имя рисунка <Эндокринология 03 01> Вкладыш (штриховой рисунок-схема). Графический файл пока не готов.

Рис. 3–1. Модель формирования пищевого поведения. Афферентные сигналы поступают в мозг, «информируя» его о метаболизме питательных веществ на периферии. В головном мозге происходит обработка этой информации с последующим формированием эфферентных (нейроэндокринных) сигналов, модулирующих аппетит и метаболизм поступающих питательных веществ.

Адипоциты и ожирение. Адипоциты продуцируют липопротеин липазу, участвующую в гидролизе триглицеридов ЛОНП и хиломикронов, а также цитокины (ФНО-Ѓ, ангиотензиноген и лептин) и большие количества лактата; они метаболизируют глюкозу до глицерол-3-фосфата, необходимого для синтеза триглицеридов. В условиях переедания адипоциты начинают синтезировать длинно-цепочечные жирные кислоты. Большинство форм ожирения протекает с гипертрофией адипоцитов и высокой скоростью базального липолиза. Адипоциты — резервуар для свободных жирных кислот, высвобождаемых под действием внутриклеточной гормонально-чувствительной липазы. При тяжёлых формах ожирения отмечают гиперплазию адипоцитов.

Потребление пищи и окисление пищевых субстратов. Для поддержания массы тела тучные пациенты должны восполнять энергетический дефицит повышенным приёмом пищи. Поэтому к частым заявлениям пациентов, что они едят мало, но масса тела почему-то не снижается, следует относиться с известной долей скепсиса. Для поддержания стабильного содержания жировой ткани пищевые субстраты должны окисляться пропорционально их содержанию в рационе. Окисление пищевых субстратов оценивают по величине дыхательного коэффициента (ДК, см. раздел «Энергия и метаболизм» в главе 1).

3 основных фактора, предрасполагающих к развитию любого типа ожирения — низкая скорость метаболических процессов (например, при гипотиреозе), высокий ДК и С–20инсулинорезистентность (рис. 3–2). Возможные причины инсулинорезистентности при ожирении:

• Повышение содержания свободных жирных кислот — одно из возможных объяснений инсулинорезистентности. Свободные жирные кислоты подавляют инсулинзависимую утилизацию глюкозы в мышцах (так называемый эффект Рэндла), стимулируют глюконеогенез в печени и подавляют клиренс инсулина в печени.

• TNF- — вероятный кандидат на роль медиатора инсулинорезистентности, поскольку его экспрессия на адипоцитах коррелирует со степенью инсулинорезистентности. TNF- связывается с тирозин киназой инсулинового рецептора, блокируя действие на него инсулина.

Ы Вёрстка. Рис. 03–02. Имя рисунка: <Эндокринология 03 02> Вкладыш (штриховой рисунок-схема). Графический файл пока не готов.

Рис. 3–2. Роль инсулинорезистентности при ожирении.

2 основных патогенетических фактора гипоталамического ожирения — полифагия и нарушение вегетативной регуляции (повышение парасимпатической активности и снижение симпатической), обусловленные, в частности, повышенной секрецией нейропептида Y дуговидным ядром, что подтверждают нейробиологические исследования. Кроме нейропептида Y, различные медиаторы (серотонин, норадреналин, холецистокинин и др.) играют различную роль в регуляции количества потребляемой пищи, а также принимают участие в формировании пищевых пристрастий (например, только к белковой пище).