А) Синтетические средства

Эта группа резервных противотуберкулезных средств представлена соедине­ниями различного химического строения. К ним относятся ПАСК и тиоацетазон (см. структуры веществ). Каждое из этих веществ применяют в комбинации с дру­гими препаратами.

Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК) оказывает бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. Механизм его действия обусловлен кон­курентными взаимоотношениями с пара-аминобензойной кислотой, необходи­мой для роста и размножения микобактерии туберкулеза. На другие микроорга­низмы он не влияет.

Активность натрия пара-аминосалицилата невысокая. В связи с этим приме­няют его только в комбинации с другими, более активными препаратами. Как уже отмечалось, устойчивость к ПАСК развивается медленно.

Натрия пара-аминосалицилат хорошо всасывается из пищеварительного трак­та. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 1-2 ч. Зна­чительная часть препарата (около 50%) связывается с белками плазмы крови. В серозных полостях накапливается в достаточных количествах. Через гематоэнцефалический барьер проникает в небольшой степени. Через 6 ч в плазме крови обнаруживается в незначительной концентрации. Из организма выводится поч­ками в неизмененном виде, а также в виде метаболитов и конъюгатов (в основ­ном ацетилированное производное пара-аминосалициловой кислоты). За 6 ч вы­деляется около 60%, а за 24 ч — примерно 90% от введенной дозы.

Применяют при всех формах туберкулеза. Назначают обычно внутрь, иногда прибегают к внутривенному введению.

Из побочных эффектов наиболее часты диспепсические расстройства, связан­ные с раздражающим действием препарата. При этом наблюдаются тошнота, рвота, диарея, боли в области живота, нарушается аппетит. Редко возникают агранулоцитоз, гепатит, кристаллурия. У ряда больных отмечается развитие зоба с явлениями гипотиреоза. Возможны осложнения аллергического происхождения, которые проявляются кожными реакциями, лихорадкой, артритами, эозинофилией и др.

Спектр противомикробного действия тиоацетазона (тибон, контебен) огра­ничивается микобактериями туберкулеза и возбудителем проказы. По противоту­беркулезной активности тиоацетазон уступает препаратам I и II групп. Устойчивость микобактерии туберкулеза к тиоацетазону развивается относительно медленно.

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Частично инактивируется в печени. Выделяется из организма в течение 1 -х суток. Большая часть препарата выводится почками.

Применяют тиоацетазон внутрь, главным образом при внелегочных формах туберкулеза (при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, лимфатических уз­лов и др.). В ряде случаев тиоацетазон назначают при проказе.

Тиоацетазон обладает значительной токсичностью. Он относительно часто вы­зывает тяжелые осложнения со стороны кроветворения (анемию, лейкопению, агранулоцитоз), почек (альбуминурию, цилиндрурию) и печени (вплоть до жел­той атрофии печени). Кроме того, при его использовании отмечаются диспепси­ческие расстройства, аллергические реакции и другие побочные эффекты.

Применение тиоацетазона требует постоянного контроля состояния кроветво­рения, функций печени и почек.

Глава 30 ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Создание противовирусных средств — одна из наиболее сложных задач химио­терапии инфекций. Связано это с тем, что РНК- и ДНК-содержащие вирусы явля­ются облигатными внутриклеточными паразитами. В процессе размножения ви­русы в основном используют аппарат биосинтеза клеток макроорганизма, определенным образом модифицируя его. В связи с этим крайне трудно находить избирательно действующие средства, которые поражали бы вирусы, не повреждая клетки «хозяина». Однако некоторые вирусы (например, вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая и др.) после проникновения в клетки индуцируют образование своих ферментов, которые могут отличаться от аналогичных фермен­тов самой клетки. К числу таких ферментов относится, например, ДНК-полимераза. Так, ациклогуанозин (ацикловир), проникая в клетку, фосфорилируется и в виде трифосфата угнетает ДНК-полимеразу вируса простого герпеса (в большей сте­пени, чем ДНК-полимеразу клетки). Кроме того, это соединение встраивается в ДНК вируса. Рибавирин в виде 5-трифосфата специфически угнетает вирусную РНК-полимеразу. Показано, что азидотимидин ингибирует обратную транскриптазу вирионов ВИЧ-инфекции. Препараты пептидной структуры (саквинавир) избира­тельно ингибируют протеазы ВИЧ. Открыты противогриппозные средства, ингибирующие вирусный фермент нейраминидазу. Полученные данные весьма перспек­тивны для создания новых избирательно действующих противовирусных средств.

Направленность действия противовирусных средств может быть различной и касается разных стадий взаимодействия вируса с клеткой. Так, известны веще­ства, которые угнетают:

1) адсорбцию вируса на клетке и(или) проникновение его в клетку (γ-глобулин);

2) процесс высвобождения («депротеинизации») вирусного генома (мидантан, ремантадин);

3) синтез «ранних» вирусных белков-ферментов (гуанидин);

4) синтез нуклеиновых кислот (зидовудин, ацикловир, видарабин, идоксуридин и другие аналоги нуклеозидов);

5) синтез «поздних» вирусных белков (саквинавир);

6) «сборку» вирионов (метисазон).

Кроме того, попадая в организм, вирусы вызывают образование клетками био­логически активного гликопротеина интерферона и включение гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Вирусные белки, являясь сильными антигена­ми, вызывают образование антител, нейтрализующих действие вирусов. Созда­ние лекарственных средств, стимулирующих биосинтез интерферона и антителообразование, также перспективно в борьбе с вирусными инфекциями.

Противовирусные вещества, которые применяют в качестве лекарственных средств, могут быть представлены следующими группами (подробнее см. в табл. 30.1).

Синтетические средства

Аналоги нуклеозидов — зидовудин, ацикловир, видарабин, ганцикловир, трифлуридин, идоксуридин

Производные пептидов — саквинавир

Производные адамантана — мидантан, ремантадин

Производное индолкарбоновой кислоты — арбидол

Производное фосфономуравьиной кислоты — фоскарнет

Производное тиосемикарбазона — метисазон

Биологические вещества, продуцируемые клетками макроорганизма

Интерфероны

Большая группа эффективных противовирусных средств представлена произ­водными пуриновых и пиримидиновых нуклеозидов. Они являются антиметабо­литами, ингибирующими синтез нуклеиновых кислот (см. табл. 30.1).

В последние годы особенно большое внимание привлекли противоретровирусные препараты, к которым относятся ингибиторы обратной транскриптазы и ин­гибиторы протеаз. Повышенный интерес к этой группе веществ связан с их применением при лечении синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вызывается он специальным ретровирусом — вирусом иммунодефицита челове­ка (ВИЧ; HIV). Терапия СПИДа требует применения противоретровирусных, а также симптоматических средств.

Противоретровирусные препараты, эффективные при ВИЧ-инфекции, пред­ставлены следующими группами.

1. Ингибиторы обратной транскриптазы

А. Нуклеозиды

Зидовудин

Диданозин

Зальцитабин

Ставудин

Б. Ненуклеозидные соединения

Невирапин

Делавирдин

Эфавиренц

2. Ингибиторы ВИЧ-протеазы

Индинавир

Ритонавир

Саквинавир

Нельфинавир

Одним из противоретровирусных соединений является производное нуклеозидов азидотимидин (3-азидо-3-дезокситимидин), получивший название зидовудин (азидотимидин, ретровир). Принцип действия зидовудина заключается в том, что он, фосфорилируясь в клетках и превращаясь в трифосфат, ингибирует обратную транскриптазу вирионов, препятствуя образованию ДНК из вирусной РНК. Это подавляет синтез иРНК и вирусных белков, что и обеспечивает лечеб­ный эффект. Препарат хорошо всасывается. Биодоступность значительная. Лег­ко проникает через гематоэнцефалический барьер. Около 75% препарата метаболизируется в печени (образуется глюкуронид азидотимидина). Часть зидовудина выделяется в неизмененном виде почками (табл. 30.2).

Применение зидовудина следует начинать возможно раньше. Его терапевти­ческий эффект проявляется в основном в первые 6-8 мес от начала лечения. Зидовудин не излечивает больных, а лишь задерживает развитие заболевания. Сле­дует учитывать, что к нему развивается устойчивость ретровируса.

Из побочных эффектов на первое место выступают гематологические наруше­ния: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, панцитемия. Возможны головная боль, бессонница, миалгия, угнетение функции почек.

В отношении ВИЧ эффективен также ставудин (зерит). Он является синте­тическим аналогом тимидина. В организме превращается в трифосфат, который и подавляет репликацию вирусов ВИЧ за счет ингибирования обратной транскриптазы и угнетения синтеза ДНК, иРНК и вирусных белков.

Хорошо и быстро всасывается при энтеральном введении; биодоступность высокая. Быстро накапливается в плазме крови. С белками плазмы крови связы­вается в незначительной степени. Основная часть препарата и его метаболитов выделяется почками.

Применяется для лечения ВИЧ-инфицированных больных после продолжи­тельного использования зидовудина. Вводится энтерально.

Из побочных эффектов отмечаются периферическая нейропатия, головная боль, лихорадка, диспепсические нарушения, анорексия, бессонница, аллерги­ческие реакции.

Для лечения ВИЧ-инфекций, в том числе СПИДа, предложены также диданозин (видекс) и зальцитабин (хивид). Оба препарата ингибируют обратную транскриптазу вирусов. Из побочных эффектов чаще всего наблюдается периферическая нейропатия. Возможны обострение хронического панкреатита, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, диспепсические явления, нарушения со сторо­ны функции печени (для диданозина). Применяют эти препараты последовательно с зидовудином или в случае неэффективности последнего. Вводят внутрь.

К этой же группе относятся ламивудин, абакавир (см. табл. 30.2).

К ненуклеозидным противоретровирусным препаратам относятся невирапин (вирамун), делавирдин (рескриптор), эфавиренц (сустива). Они оказывают прямое неконкурентное ингибирующее действие на обратную транскриптазу. Свя­зываются с этим ферментом в другом месте по сравнению с нуклеозидными со­единениями. Имеются данные о том, что эти вещества оказывают блокирующее влияние на ДНК-полимеразу. Активно метаболизируются в печени цитохромом Р-450. Метаболиты выделяются почками. Применяются только при инфициро­вании ВИЧ-1.

Из побочных эффектов чаще всего возникает кожная сыпь, повышается уро­вень трансаминазы.

Для лечения ВИЧ-инфекции предложена новая группа препаратов — ингиби­торы протеаз ВИЧ. Эти ферменты, регулирующие образование структурных бел­ков и ферментов вирионов ВИЧ, необходимы для размножения ретровирусов. При недостаточном их количестве образуются незрелые предшественники ви­руса, что задерживает развитие инфекции. Аспартатпротеаза ВИЧ по структуре существенно отличается от аналогичных ферментов человека, что позволяет создавать препараты указанного типа с выраженной избирательностью проти­вовирусного действия.

К этой группе относятся производные пептидов — саквинавир (инвираза), нельфинавир (вирасепт), индинавир, ритонавир и др. Имеющиеся клини­ческие данные свидетельствуют о выраженной противоретровирусной активнос­ти синтезированных ингибиторов ВИЧ-протеаз.

Более широко исследован в клинике саквинавир (инвираза). Он является вы­сокоактивным и избирательным ингибитором протеаз ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Несмот­ря на низкую биодоступность препарата (~ 4%), удается достигать таких концен­траций его в плазме крови, которые подавляют размножение ретровирусов. Большая часть вещества связывается с белками плазмы крови. Вводится препа­рат внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические расстройства, повышение активности печеночных трансаминаз, нарушения липидного обме­на, гипергликемия. Возможно развитие устойчивости вирусов к саквинавиру.

Фармакокинетика других препаратов представлена в табл. 30.3.

При лечении ВИЧ-инфекции наиболее эффективно сочетанное применение ингибиторов протеаз ВИЧ с другими препаратами (например, саквинавир + зидовудин; саквинавир + зидовудин + зальцитабин).

Значительным достижением является создание избирательно действующих противогерпетических средств, являющихся синтетическими производными нуклеозидов. К числу высокоэффективных препаратов данной группы относится ацикловир (зовиракс). По химической структуре это аналог пуриновых нуклеозидов. В клетках ацикловир фосфорилируется. В инфицированных клетках дей­ствует в виде трифосфата, оказывая ингибирующее влияние на ДНК-полимеразу вируса, что угнетает репликацию вирусной ДНК. Как уже отмечалось, последняя

значительно (в сотни раз) чувствительнее аналогичного фермента клеток макро­организма.

Всасывание ацикловира из желудочно-кишечного тракта неполное. Макси­мальная концентрация определяется через 1-2 ч. Биодоступность около 20%. С белками плазмы связывается 12-15% вещества. Вполне удовлетворительно про­ходит через гематоэнцефалический барьер.

Назначают препарат в основном при простом герпесе (Herpes simplex), при по­ражении глаз, гениталий и герпетических поражениях другой локализации, иногда при опоясывающем лишае (Herpes zoster), а также при цитомегаловирусной ин­фекции. Вводят ацикловир внутрь, внутривенно (в виде натриевой соли) и местно. При местном применении может отмечаться небольшой раздражающий эф­фект. При внутривенном введении ацикловира иногда возникают нарушение функции почек, энцефалопатия, флебит, кожная сыпь. При энтеральном введе­нии отмечаются тошнота, рвота, диарея, головная боль.

Новый противогерпетический препарат валацикловир (валтрекс) — L-валиловый эфир ацикловира — отличается от ацикловира большей биодоступностью при энтеральном приеме (для валацикловира биодоступность ~ 54%, т.е. суще­ственно выше, чем у ацикловира). Это пролекарство; при первом его прохожде­нии через кишечник и печень высвобождается ацикловир, который и обеспечи­вает противогерпетическое действие.

К этой же группе относятся фамцикловир и его активный метаболит ганцикловир, сходные по фармакодинамике с ацикловиром.

Эффективным препаратом является также видарабин (аденин арабинозид). Проникнув в клетку, видарабин фосфорилируется. Угнетает вирусную ДНК-полимеразу. При этом подавляется репликация крупных ДНК-содержащих вирусов. В организме частично превращается в менее активный в отношении вирусов гипоксантина арабинозид.

Видарбин с успехом применяется при герпетическом энцефалите (вводят путем внутривенной инфузии), снижая летальность при этом заболевании на 30-75%. Иногда его используют при осложненном опоясывающем лишае. Эффективен при герпетическом кератоконъюнктивите (назначают местно в мазях). В последнем случае он в меньшей степени вызывает раздражение и меньше угнетает заживле­ние роговицы, чем идоксуридин (см. ниже). Легче проникает в более глубокие слои ткани (при лечении герпетического кератита). Возможно применение видарабина при аллергических реакциях на идоксуридин и при неэффективности последнего.

Из побочных эффектов возможны диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), кожная сыпь, нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации, психозы, тремор и др.), тромбофлебит на месте введения.

Местно используют трифлуридин и идоксуридин.

Трифлуридин является фторированным пиримидиновым нуклеозидом. Уг­нетает синтез ДНК. Применяется при первичном кератоконъюнктивите и воз­вратном эпителиальном кератите, вызванном вирусом простого герпеса (тип 1 и 2). Раствор трифлуридина наносят местно на слизистую оболочку глаза. Возможны преходящее раздражающее действие, отек век.

Идоксуридин (керецид, идуридин, офтан-IDU), являющийся аналогом тимидина, встраивается в молекулу ДНК. В связи с этим он подавляет репликацию отдельных ДНК-содержащих вирусов. Применяют идоксуридин местно при гер­петической инфекции глаз (кератите). Может вызывать раздражение, отек век. Для резорбтивного действия малопригоден, так как токсичность у препарата зна­чительная (подавляет лейкопоэз).

При цитомегаловирусной инфекции используют ганцикловир и фоскарнет. Ганцикловир (цимевен) является синтетическим аналогом 2-дезоксигуанозинового нуклеозида. По механизму действия сходен с ацикловиром. Угнетает синтез вирусной ДНК. Препарат применяют при цитомегаловирусном ретините. Вводят внутривенно и в полость конъюнктивы. Побочные эффекты наблюдаются часто; многие из них приводят к тяжелым нарушениям функций различных органов и систем. Так, у 20-40% пациентов отмечаются гранулоцитопения, тромбоцитопения. Нередки неблагоприятные неврологические эффекты: головная боль, ост­рый психоз, судороги и др. Возможны развитие анемии, кожные аллергические реакции, гепатотоксическое действие. В экспериментах на животных установле­но его мутагенное и тератогенное влияние.

В связи с тем что ганцикловир плохо всасывается при энтеральном введении, было создано пролекарство валганцикловир (вальцит). Последний хорошо и быстро всасывается из пищеварительного тракта. В кишечнике и печени под вли­янием эстераз превращается в ганцикловир, который и оказывает противовирус­ное действие. При приеме внутрь биодоступность ганцикловира соответствует 5-9%, а при использовании валганцикловира — 60%.

Фоскарнет (фоскарвир) — производное фосфономуравьиной кислоты. Ингибирует ДНК-полимеразу вирусов. Применяется при цитомегаловирусном ре­тините у больных СПИДом. Используется также в случае неэффективности ацикловира при простом герпесе и опоясывающем лишае. Вводится внутривенно, так как плохо всасывается из пищеварительного тракта. В виде мази применяется также при герпесе, но менее эффективен, чем ацикловир. В целом фоскарнет пе­реносится хуже, чем ганцикловир. Однако лейкопоэз угнетает в меньшей степени. Препарат нефротоксичен. Может вызвать гипокальциемию. При его применении могут возникать лихорадка, тошнота, рвота, диарея, головная боль, судороги.

Исходя из идеи создания так называемых «антисенсовых олигонуклеозидов», предложен первый препарат такого типа — витравен, рекомендованный для ле­чения ретинита при цитомегаловирусной инфекции.

Ряд препаратов эффективен в качестве противогриппозных средств.

Противовирусные препараты, эффективные при гриппозной инфекции, мо­гут быть представлены следующими группами.

1. Ингибиторы вирусного белка М2

Ремантадин

Мидантан (амантадин)

2. Ингибиторы вирусного фермента нейраминидазы

Занамивир

Осельтамивир

3. Ингибиторы вирусной РНК-полимеразы

Рибавирин

4. Разные препараты

Арбидол
Оксолин

Первая группа относится к ингибиторам М2-белка. Мембранный белок М2, функционирующий в качестве ионного канала, обнаружен только у вируса грип­па типа А. Ингибиторы этого белка нарушают процесс «раздевания» вируса и пре­пятствуют высвобождению в клетке вирусного генома. В итоге подавляется реп­ликация вируса.

К этой группе относится мидантан (адамантанамина гидрохлорид, амантадин, симметрел). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Выделя­ется в основном почками.

Иногда препарат примененяется для профилактики гриппа типа А. В качестве лечебного средства малоэффективен. Более широко мидантан используется как противопаркинсоническое средство (см. главу 10). Вводят его внутрь.

Мидантан может оказывать отрицательное влияние на ЦНС (возникают по­вышенная возбудимость, сонливость, тремор, атаксия). Возможны диспепсичес­кие нарушения, кожные поражения.

Аналогичными свойствами, показаниями к применению и побочными эффек­тами обладает ремантадин (ремантадина гидрохлорид), сходный по химичес­кой структуре с мидантаном. У ремантадина t_1/2 в 2 раза продолжительнее, чем у мидантана, и соответствует 24-30 ч. В меньшей степени, чем мидантан, препарат влияет на ЦНС. В связи с этим применяется значительно чаще, чем последний.

К обоим препаратам довольно быстро развивается резистентность вирусов.

Вторая группа препаратов ингибирует вирусный фермент нейраминидазу, кото­рая представляет собой гликопротеин, образующийся на поверхности вирусов гриппа типа А и В. Этот фермент способствует попаданию вируса к клеткам-«мишеням» в респираторном тракте. Специфические ингибиторы нейраминидазы (конкурентное, обратимое действие) препятствуют распространению вируса, свя­занного с инфицированными клетками. Нарушается репликация вируса.

Одним из ингибиторов этого фермента является занамивир (реленца). Его применяют интраназально или ингаляционно (в порошке). При ингаляции пре­парата биодоступность соответствует примерно 15%. t_1/2 ~ 2 ч. Выделяется препа­рат почками. При местном применении побочных эффектов не отмечено. В ред­ких случаях на фоне имеющейся патологии дыхательных путей наблюдается бронхоспазм.

Второй препарат — осельтамивир (тамифлу) — используется в виде этилово­го эфира. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта, быстро гидролизуется (в кишечнике, печени, крови). Биодоступность активного метаболита около 80%. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 3-4 ч. t_1/2 ~ 6-10 ч. Выделяется почками.

Переносится препарат относительно хорошо. Однако около 15% больных от­мечают тошноту, реже возникает рвота. Для уменьшения диспепсических явле­ний рекомендуется принимать препарат во время еды.

Созданы препараты, применяемые как при гриппе, так и при других вирусных инфекциях. К группе синтетических препаратов, ингибирующих синтез нуклеиновых кислот, относится рибавирин (рибамидил). Он является гуанозиновым аналогом. В организме препарат фосфорилируется. Монофосфат рибавирина уг­нетает синтез гуаниновых нуклеотидов, а трифосфат ингибирует вирусную РНК-полимеразу и нарушает образование иРНК.

Эффективен при гриппе типа А и В, тяжелой респираторной синцитиальной вирусной инфекции (вводят ингаляционно), геморрагической лихорадке с почеч­ным синдромом и при ласской лихорадке (внутривенно). Из побочных эффектов отмечаются кожная сыпь, конъюнктивит. В эксперименте показано, что рибави­рин обладает мутагенным, тератогенным и канцерогенным эффектами.

К числу разных препаратов относится арбидол. Он является производным ин­дола. Применяется для профилактики и лечения гриппа, вызванного вирусами гриппа типа А и В, а также при острых респираторных вирусных инфекциях. По имеющимся данным, арбидол, помимо умеренного противовирусного действия, обладает интерфероногенной активностью. Кроме того, он стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Вводится препарат внутрь. Переносится хорошо.

К этой группе можно отнести и препарат оксолин, оказывающий вирулицидное действие. Он характеризуется умеренной эффективностью в профилактике гриппа, при ринитах вирусной этиологии, аденовирусном кератоконъюнктивите, герпетическом кератите, некоторых вирусных заболеваниях кожи (при пузырь­ковом простом лишае, опоясывающем лишае). Применяют его местно. Оксолин может вызывать ощущение жжения.

Важнейшей проблемой является изыскание средств против пикорнавирусов, в частности риновирусов (относятся к РНК-содержащим вирусам). Эти вирусы являются причиной острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), из­вестных как простудные заболевания. Встречается эта патология очень часто. Вакцинация в данном случае бесполезна, так как имеется более 100 серотипов риновирусов. Поэтому необходимы лекарственные препараты, которые губитель­но действуют на любые штаммы риновирусов. Определенные успехи в этом дос­тигнуты за последнее время. Поиски эффективных соединений проводились в следующих направлениях:

1. Создание веществ, препятствующих связыванию вируса с рецепторами по­верхности клетки-«мишени».

2.Поиск ингибиторов протеаз, участвующих в синтезе белка, необходимого для репликации вирусов.

3. Создание ингибиторов функции белковой оболочки вируса-капсида, пре­пятствующих фиксации вируса на рецепторах клетки-«мишени», проникновению в клетку и процессу его депротеинизации с высвобождением вирусной РНК.

В каждом из этих направлений были получены эффективные вещества, кото­рые, однако, по совокупности свойств оказались недостаточно совершенными для клинического применения.

Единственным перспективным соединением является плеконарил (ингиби­тор функции капсида). По предварительным данным, он обладает высокой эф­фективностью, хорошей биодоступностью и достаточной безопасностью. Плеко­нарил в настоящее время находится в процессе исследования, и прогнозировать его перспективы пока затруднительно. Однако он заслуживает упоминания как первое специфическое противопикорнавирусное соединение.

Выраженной противовирусной активностью обладает метисазон (марборан). Он эффективен в отношении вируса оспы. Механизм действия, по-видимому, свя­зан с тем, что метисазон нарушает процесс сборки вирионов, угнетая синтез ви­русного структурного белка.

Применяют препарат для профилактики оспы, а также для уменьшения ос­ложнений при противооспенной вакцинации. Назначают метисазон внутрь.

Из побочных эффектов чаще всего возникают диспепсические явления (тош­нота, рвота). Противопоказаниями к применению метисазона являются тяжелые заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Приведенные препараты относятся к синтетическим соединениям. Вместе с тем для противовирусной терапии применяют и биогенные вещества, особенно интерфероны.

Интерфероны используют для профилактики вирусных инфекций. Это груп­па соединений, относящихся к низкомолекулярным гликопротеинам, вырабаты­вается клетками организма при воздействии на них вирусов, а также ряда биоло­гически активных веществ эндо- и экзогенного происхождения. Образуются интерфероны в самом начале инфекции. Они повышают устойчивость клеток к поражению вирусами. Характеризуются широким противовирусным спектром. Специфичностью действия в отношении отдельных вирусов не обладают, однако имеют выраженную видовую специфичность в отношении клеток макроорганиз­ма. Резистентности к интерферонам у вирусов не возникает. Через несколько не­дель после выздоровления интерфероны в крови не обнаруживаются.

Интерфероны связываются со специфическими рецепторами на поверхности клеток. Механизм их противовирусного действия, по-видимому, обусловлен тем, что они вызывают образование рибосомами клеток макроорганизма ряда фермен­тов, которые ингибируют иРНК и ее трансляцию в вирусный белок. Это приво­дит к угнетению репродукции вирусов.

Для интерферонов человека t_1/2 при внутривенном введении составляет 2-4 ч. Через гематоэнцефалический барьер интерфероны практически не проходят.

Известны 3 основных типа интерферонов: α (лейкоцитарный; IFN-α), β (фибробластный; IFN-β) и γ (иммунный интерферон, продуцируемый в основном Т-лимфоцитами; IFN-γ). В настоящее время методом генной инженерии получены все 3 разновидности интерферонов человека. В качестве противовирусных средств в основном используются препараты α-интерферонов (α-2а и α-2b), как естествен­ных, так и рекомбинантных (интрон-А, роферон-А, алферон и др.). Место интерферонов в лечении вирусных инфекций требует уточнения. Отмечена более или менее выраженная эффективность интерферонов при герпетическом кера­тите, герпетических поражениях кожи и половых органов, ОРВИ, при опоясыва­ющем лишае, вирусном гепатите В и С, при СПИДе. Применяют интерфероны местно и парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно).

Из побочных эффектов возможны повышение температуры, развитие эрите­мы и болезненность в месте введения препарата, отмечается прогрессирующая утомляемость. В больших дозах интерфероны могут угнетать кроветворение (раз­виваются гранулоцитопения и тромбоцитопения). Описаны отдельные случаи аллергических реакций.

Предложен препарат пегасис, представляющий собой конъюгат интерферо­на α-2а с бис-монометоксиполиэтиленгликолем. Вводят подкожно один раз в неделю. Рекомендован для лечения больных хроническим гепатитом С без цир­роза или с компенсированным циррозом у взрослых.

Помимо противовирусного действия, интерфероны обладают антиклеточной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью. Показано, что они подавляют рост нормальных и опухолевых клеток. Очевидно, это связано с угне­тением деления клеток. Иммунный интерферон (γ-интерферон, Т-интерферон), продуцируемый в основном Т-лимфоцитами, является цитокином. Он характе­ризуется антипролиферативной активностью, а также повышает активность мак­рофагов и цитотоксичность естественных клеток-киллеров.

Способностью вызывать образование интерферонов обладают не только ви­русы, но и многие бактерии, риккетсии, экстракты грибов и плесеней, а также различные химические соединения. Некоторые интерфероногены используют в медицинской практике. Так, при вирусных инфекциях глаз иногда применяют интерфероноген полудан. По химическому строению он является полиаденилуридиловой кислотой. Препарат закапывают в конъюнктивальный мешок, а так­же вводят субконъюнктивально.

Для введения внутрь создан индуктор эндогенного интерферона амиксин — низкомолекулярное синтетическое соединение из группы флуоренов. Он повы­шает продукцию интерферона Т-клетками. Является также иммуностимулятором и оказывает прямое противовирусное действие.

Применяется при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекци­ях, при гепатите А и В, нейровирусных инфекциях, герпесе, цитомегаловирусных инфекциях.

Переносится препарат хорошо. При 1-2-кратном применении побочные эф­фекты не воникают. При многократном введении он кумулирует. Широта химиотерапевтического действия невелика (коэффициент безопасности 2-4). Возмож­на индивидуальная непереносимость. Противопоказан при беременности.

Принципиально новым направлением является использование интерферона-β для лечения рассеянного склероза, который относится к группе хронических демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Встречается эта патология довольно часто, особенно в молодом возрасте, и быстро приводит к инвалидизации. Недавно для практического применения при рассеянном склерозе был пред­ложен интерферон β-1b, полученный методом генной инженерии. Соответству­ющий препарат получил название «бетаферон». Предпосылкой для испытания данного цитокина явились данные о том, что вирусы играют определенную роль (возможно, в качестве триггерного фактора) в развитии рассеянного склероза. Основой современного лечения этого заболевания является иммунотерапия. Од­нако среди комплекса применяемых средств только бетаферон оказался действи­тельно эффективным препаратом. Он не излечивает больных, но заметно умень­шает частоту и тяжесть обострений и замедляет прогрессирование заболевания. Соответственно понижается частота госпитализации больных. Бетаферон — пер­вое лекарственное средство для лечения ремиттирующего и вторично-прогрес­сирующего рассеянного склероза.

Вводят препарат подкожно. Дозируют в международных единицах.

Переносится он обычно хорошо, однако часто отмечаются реакции в месте его введения (покраснение кожи, боли). Поэтому следует менять места инъек­ций. Нередко возникают лихорадка, общая слабость, мышечные боли (гриппоподобное состояние). Иногда развиваются лимфопения, анемия, нейтрофилопения, тромбоцитопения. Возможны нарушения менструального цикла.

Для окончательного суждения об эффективности и безопасности бетаферона понадобятся более длительные и масштабные исследования.

Глава 31 ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА

Для лечения заболеваний, вызываемых патогенными простейшими, предло­жено значительное число противопротозойных препаратов. Основные предста­вители этой группы химиотерапевтических средств названы в приводимой клас­сификации.

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения малярии

Хингамин

Примахин

Хлоридин

Хинин

Сульфаниламиды и сульфоны

Мефлохин

2. Средства, применяемые при лечении амебиаза

Метронидазол

Хингамин

Эметина гидрохлорид

Тетрациклины

Хиниофон

3. Средства, применяемые при лечении лямблиоза

Метронидазол

Фуразолидон

Акрихин

4. Средства, применяемые при лечении трихомоноза

Метронидазол

Тинидазол

Трихомонацид

Фуразолидон

5. Средства, применяемые при лечении токсоплазмоза

Хлоридин

Сульфадимезин

6. Средства, применяемые при лечении балантидиаза

Тетрациклины

Мономицин

Хиниофон

7. Средства, применяемые при лечении лейшманиозов

Солюсурьмин

Натрия стибоглюконат

Метронидазол

31.1. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Во многих странах с жарким климатом малярия до сих пор остается одним из наиболее частых заболеваний. В нашей стране малярия встречается редко.

Возбудителями малярии являются плазмодии. Трехдневную малярию вызыва­ют Plasmodium vivax и P. ovale, тропическую — P.falciparum, четырехдневную — P. malariae. Наиболее частыми возбудителями малярии являются P. vivax и P. falciрагum. Малярийный плазмодий имеет два цикла развития. Бесполый цикл (ши­зогония) проходит в организме человека, половой (спорогония) — в теле комара.

При укусе комара в организм человека попадают спорозоиты, быстро внедря­ющиеся в клетки печени. Там они проходят цикл развития (это так называемые преэритроцитарные формы плазмодия) и затем делятся, превращаясь в тканевые мерозоиты. Мерозоиты, попадая в кровь, проникают в эритроциты, где осуще­ствляется развитие эритроцитарных форм. При созревании в них шизонта насту­пает его множественное деление (меруляция). Образующиеся при этом эритроцитарные мерозоиты (морулы) выходят в кровь и вновь внедряются в эритроциты, повторяя цикл шизогонии. Момент разрушения эритроцитов и выхода мерозоитов в кровь проявляется приступом лихорадки.

Из части эритроцитарных мерозоитов образуются мужские и женские поло­вые клетки — гамонты. Их оплодотворение происходит только в теле комара. По­ловой цикл завершается образованием спорозоитов, которые при укусе со слю­ной комара попадают в кровь человека и дают начало новому бесполому циклу развития малярийного плазмодия.

При трех- и, возможно, четырехдневной малярии после окончания преэритроцитарного цикла часть тканевых мерозоитов вновь внедряется в клетки пече­ни, где в течение длительного времени они повторяют циклы развития, не вызы­вая каких-либо клинических проявлений. Эти формы плазмодия получили название параэритроцитарных. Они обусловливают возобновление эритроцитарного цикла развития плазмодия и наступление отдаленных рецидивов. При тро­пической малярии параэритроцитарные формы отсутствуют.

Первоначально для химиотерапии малярии использовали хинин, выделенный из коры хинного дерева. Затем было создано значительное число синтетических препаратов.

По химическому строению противомалярийные средства подразделяют на сле­дующие группы.

А. Производные хинолина

4-замещенные хинолины

Хингамин (хлорохин)

Хинин

Мефлохин

8-аминохинолины

Примахин

Б. Производные пиримидина 1

Хлоридин (пириметамин)

См. химические структуры.

Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропностью в отно­шении определенных форм развития плазмодия в организме человека (рис. 31.1). В связи с этим различают:

1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);

2) гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);

а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы;

б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы;

3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы).

Знание направленности действия противомалярийных средств имеет большое значение для их эффективного применения при лечении и профилактике малярии.

31.1.1. ГЕМАТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Особенно широко применяется хингамин (хлорохин, делагил, резохин). Он является производным 4-аминохинолина. Главное в его противомалярийном эф­фекте — гематошизотропное действие, направленное на эритроцитарные формы плазмодиев. В этом отношении он превосходит все другие противомалярийные препараты. В небольшой степени влияет на половые клетки P. vivax. Устойчивость плазмодиев к хингамину развивается сравнительно медленно.

Хингамин оказывает также амебицидное действие. Кроме того, у него имеют­ся иммунодепрессивные и противоаритмические свойства.

Из желудочно-кишечного тракта хингамин всасывается быстро и почти пол­ностью. При этом пути введения препарат накапливается в плазме крови в мак­симальных концентрациях через 1-2 ч. Около половины вещества вступает в связь с белками плазмы. В больших концентрациях хингамин обнаруживается и в тка­нях. Выделяется из организма медленно. Для снижения его концентрации в плазме на 50% требуется около 3 дней. Основной путь выведения хингамина и его мета­болитов — через почки. Около 70% препарата выделяется в неизмененном виде. Скорость элиминации возрастает в кислой среде и снижается при щелочной ре­акции мочи.

Применяют хингамин при всех видах малярии, а также при внекишечном амебиазе. Кроме того, он эффективен (очевидно, вследствие иммунодепрессивных свойств) при коллагенозах (например, при ревматизме и ревматоидном артрите). Назначают его также профилактически при нарушениях ритма сердца и при амилоидозе. Вводят хингамин обычно внутрь, иногда — парентерально.

При лечении малярии хингамин переносится хорошо. Побочные эффекты воз­никают главным образом при длительном его применении в больших дозах (при лечении коллагенозов). Они проявляются в виде дерматита, диспепсических яв­лений, головокружений. Тяжелым осложнением являются нарушения зрения (включая ретинопатию). Редко отмечаются лейкопения, угнетение функции пе­чени. При длительном применении хингамина требуется контроль за состоянием зрения, функцией печени и кроветворением.

Аналогичными препаратами по фармакологическим свойствам и показаниям к применению являются галохин (циклохин), гидроксихлорохин (плаквенил), амодиахин (камохин).

К гематошизотропным средствам принадлежит также хлоридин (пириметамин). Он, являясь ингибитором дигидрофолатредуктазы, относится к веществам, нарушающим обмен дигидрофолиевой кислоты. Отличается выраженным депо­нированием в тканях (но меньшим, чем у хингамина) и продолжительным эф­фектом. В связи с медленно развивающимся действием хлоридин применяют в основном с целью личной профилактики малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к данному препарату развивается довольно быстро. При тропичес­кой малярии, устойчивой к хингамину, комбинируют хлоридин с сульфанилами­дами. Применяют хлоридин в сочетании с сульфаниламидами не только при ма­лярии, но и при лечении токсоплазмоза.

Губительное действие на эритроцитарные шизонты оказывает алкалоид коры хинного дерева хинин. Он обладает сравнительно низкой противомалярийной активностью. Большим преимуществом хинина является быстрое развитие эф­фекта. Хинин характеризуется значительной токсичностью. При его применении часто наблюдаются разнообразные побочные эффекты (головокружение, нару­шение слуха и зрения, угнетение функции почек, тошнота, рвота, диарея, аллер­гические реакции).

Наибольший интерес хинин представляет для купирования и лечения тропи­ческой малярии, устойчивой к хингамину, а также при множественной устой­чивости.

В качестве лекарственных препаратов используют хинина сульфат, гидрохло­рид и дигидрохлорид.

К группе производных 4-хинолинметанола относится синтетический препа­рат мефлохин. Аналогично хинину он оказывает гематошизотропное действие. Характеризуется большой продолжительностью эффекта. t_1/2 > 6 дней (для хини­на t_1/2 ~ 10 ч). Вводится только внутрь. Характеризуется раздражающим действи­ем. Менее токсичен, чем хинин. Возможны диспепсические явления, кожная сыпь, головная боль, головокружение. При использовании препарата в больших дозах могут возникать неврологические нарушения, судороги.

Гематошизотропной активностью обладают также сульфаниламиды и сульфоны. Их эффективность связана со способностью нарушать утилизацию маля­рийным плазмодием пара-аминобензойной кислоты.

Из сульфаниламидов применяют сульфазин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, сульфадоксин. Из группы сульфонов, известных в качестве противолепрозных средств, при лечении и профилактике малярии ис­пользуют в основном диафенилсульфон (дапсон).

Гематошизотропная активность сульфаниламидов и сульфонов относительно невелика. Действие их развивается медленно. Отдельно эти препараты, как пра­вило, не используют. Их назначают обычно в сочетании с другими противомаля­рийными средствами, например с хинином, ингибиторами дигидрофолатредуктазы (хлоридином, триметопримом и др.).

Нередко используют комбинированные препараты, например фансидар (хлоридин + сульфадоксин).

При устойчивости к хингамину иногда применяют антибиотик тетрациклинового ряда доксициклин.

31.1.2. ГИСТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

К препаратам, подавляющим преэритроцитарные формы плазмодиев, относит­ся уже рассмотренный хлоридин (см. рис. 31.1).

На параэритроцитарные формы плазмодиев оказывает губительное влияние производное 8-аминохинолина примахин. Он действует также на половые фор­мы плазмодиев (гамонтоцидное действие). Из желудочно-кишечного тракта вса­сывается хорошо. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. В организме препарат быстро подвергается химическим превращениям. Выделяет­ся почками, преимущественно в виде метаболитов (в течение 1-х суток).

Основным показанием к применению являются предупреждение отдаленных рецидивов трехдневной малярии, а также распространения малярии через пере­носчика (вследствие гамонтотропного действия).

Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, метгемоглобинурия, лейкопения, иногда агранулоцитоз. Улиц с определенным видом генетичес­кой энзимопатии (с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритро­цитов) наступают острый гемолиз и гемоглобинурия.

Примахин можно сочетать с другими препаратами (одновременно и последо­вательно).

31.1.3. ГАМОНТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцид­ное (примахин), так и гамонтостатическое (хлоридин) действие. При воздей­ствии гамонтоцидных средств половые клетки плазмодиев гибнут в организме че­ловека. Гамонтостатические средства лишь повреждают половые клетки, в результате чего нарушается процесс спорогонии (на разных стадиях).

31.1.4. ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ СРЕДСТВ

Противомалярийные средства применяют с целью профилактики и лечения малярии.

Личная химиопрофилактика имеет в виду предупреждение развития ма­лярии у здорового человека при его пребывании в опасном по заболеваемости малярией районе. Идеальное средство должно было бы оказывать спорозоитоцидное действие. Однако таких препаратов нет, поэтому используют вещества, влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы. Из таких пре­паратов был отмечен хлоридин. Кроме того, с целью личной химиопрофилактики используют гематошизотропные средства хингамин, мефлохин и другие, которые предупреждают наступление приступов лихорадки.

Лечение малярии обычно проводят с помощью вводимых внутрь гематошизотропных веществ, влияющих на эритроцитарные формы плазмодиев (хин­гамин и др.).

При лечении малярии, устойчивой к хингамину и аналогичным препаратам, во многих случаях хороший эффект дает применение хинина, хлоридина, суль­фаниламидов и сульфонов.

Нередко назначают комбинации противомалярийных средств с разным меха­низмом действия.

При быстро развивающейся малярии, особенно при малярийной коме (ослож­нение тропической малярии), гематошизотропные вещества (например, хинин, хингамин) обычно вводят парентерально в больших дозах.

Радикального излечения только гематошизотропные средства при трех- и че­тырехдневной малярии не дают, поскольку в связи с развитием параэритроцитарных форм возможны рецидивы заболевания. Поэтому с целью профилактики отдаленных рецидивов (межсезонная, или предэпидемическая, химиопрофилактика) необходимо дополнительно назначать препараты, имеющие тропность к параэритроцитарным формам (примахин). Исключением является тропичес­кая малярия, плазмодии которой, как уже отмечалось, не имеют в цикле своего развития параэритроцитарных форм. Исходя из этого, тропическую малярию мож­но радикально вылечить одним хлоридином.

Основная задача общественной химиопрофилактики (коллективная эпи­демическая химиопрофилактика) — предупреждение передачи малярии от боль­ного человека. С этой целью назначают гамонтотропные средства (примахин, хло­ридин). В этом случае в теле комара не образуются спорозоиты.

Таким образом, спектр противомалярийного действия препаратов в значитель­ной степени определяет показания к их применению.

31.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМЕБИАЗА

Возбудителем амебиаза, имеющего очень широкое распространение в странах с жарким климатом, является Entamoeba histolytica. Амебиаз чаще всего поражает толстую кишку (амебная дизентерия). При этом амебы находятся как в просвете кишечника, так и в его стенке. Однако возможен и системный амебиаз с внекишечными очагами поражения. Распространяясь из кишечника по системе ворот­ной вены, амебы могут вызывать гепатит и абсцессы печени. Иногда отмечаются абсцессы легких и других органов.

В зависимости от локализации возбудителя амебиаза требуются те или иные противоамебные средства. Они могут быть представлены следующими основны­ми группами.

Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса

Метронидазол

Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника

Хиниофон

Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника

Тетрациклины

Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени

Эметина гидрохлорид

Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени

Хингамин

См. химические структуры.

Как отмечено в классификации, универсальным средством, эффективным при кишечном и внекишечном амебиазе, является метронидазол (см. подробно раз­дел 4 данной главы). Наименее эффективен он в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. Поэтому при амебной дизентерии его обычно сочетают с хиниофоном или йодохинолом. На цисты метронидазол не действует.

Большое значение для радикального излечения амебиаза, предупреждения рецидивов и реинфекции имеют амебициды, активно влияющие на амеб, нахо­дящихся в просвете кишечника. Такой направленностью действия обладает про­изводное 8-оксихинолина хиниофон (табл. 31.1).

Хиниофон (ятрен) всасывается из желудочно-кишечного тракта лишь на 10-15%, поэтому в кишечнике создаются высокие концентрации вещества, необхо­димые для амебицидного действия.

Препарат малотоксичен. Из побочных эффектов типична диарея. Возможен неврит зрительного нерва.

Аналогичным хиниофону по структуре и направленности действия препара­том является йодохинол.

Довольно широкое распространение при лечении амебиаза получил алкалоид корня ипекакуаны (Cephaelis ipecacuanha) эметин. В качестве лекарственного пре­парата используют эметина гидрохлорид. Вводят его внутримышечно, так как при приеме внутрь он вызывает сильное раздражение слизистой оболочки желу­дочно-кишечного тракта (при этом нередко возникает рвота рефлекторного про­исхождения).

Действует эметин на амеб, локализованных как внекишечно (например, в пе­чени, где вещество накапливается в высоких концентрациях), так и в стенке ки­шечника. На амеб, находящихся в просвете кишечника, препарат не влияет.

Выделяется эметин почками в течение длительного времени (более 1 мес). В связи с этим он кумулирует, что является основной причиной передозировки и развития токсических эффектов.

Побочные эффекты касаются сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сер­дечные аритмии, боли в области сердца, гипотония), желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), нервно-мышечной системы (мышечная слабость, тре­мор, невралгия). Возможны нарушения со стороны почек и печени, поэтому во время лечения эметином обязателен периодический контроль функций сердца, почек и печени. При органических заболеваниях сердца и почек препарат проти­вопоказан.

С целью воздействия на амебы, локализованные в печени, с успехом исполь­зуют хингамин (см. раздел 1 данной главы), который накапливается в ткани пе­чени в высоких концентрациях.

Все перечисленные препараты относятся к амебицидам, оказывающим пря­мое влияние на возбудителя амебиаза. Вместе с тем при лечении кишечного амебиаза можно воспользоваться тетрациклинами, практически не оказывающи­ми прямого действия на амеб. Как известно, Entamoeba histolytica является анаэробом. Необходимые условия ее существования в кишечнике обеспечивают бактерии, поглощающие кислород. При использовании тетрациклинов кишечная флора подавляется, и это опосредованно неблагоприятно сказывается на росте и размножении амеб, находящихся в просвете и стенке кишечника. Такие препараты могут быть обозначены как противоамебные средства непрямого действия. По эф­фективности при амебиазе тетрациклины уступают амебицидам прямого действия.

При лечении острого амебиаза кишечника иногда применяют мономицин (вводят внутрь).

Во многих случаях при лечении амебиаза можно ограничиться применением метронидазола. Вместе с тем нередко используют комбинации веществ. Так, при амебной дизентерии целесообразно сочетать препараты, действующие в просве­те кишечника, в его стенке, а также предохраняющие печень от попадания в нее амеб (например, метронидазол + хиниофон; эметина гидрохлорид + тетрацик­лин + хиниофон).

31.3. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЯМБЛИОЗА

Возбудителем лямблиоза является Giardia (lamblia) intestinalis. При наличии лямблий в кишечнике наблюдается его дисфункция (дуоденит, энтерит). Для лечения лямблиоза применяют метронидазол, аминохинол и уразолидон (рис. 31.2; табл. 31.2). О метронидазоле см. в этой главе раздел 4, о фуразолидоне — главу 29.3.

Аминохинол является производным хинолина. Он эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. В большинстве случаев препарат переносится хорошо. Может вызывать диспепси­ческие нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции.

31.4. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИХОМОНОЗА

При трихомонозе, вызываемом Trichomonas vaginalis (проявляется кольпитом и вульвовагинитом у женщин, уретритом у мужчин), препаратом выбора являет­ся метронидазол.