Специфическая профилактика

Специфическая профилактика или иммунопрофилактика - это создание невосприимчивости организма к инфекционным болезням с помощью биопрепаратов направленного (специфического) действия.

С помощью профилактических прививок можно значительно снизить заболеваемость среди населения и даже ликвидировать некоторые инфекции. Ликвидация инфекции как нозологической формы обеспечивается уничтожением возбудителя как биологического вида в глобальном масштабе. Выдающимся достижением ВОЗ была ликвидация натуральной оспы, которая осуществлена путем массовой иммунизации населения земного шара и региональной ликвидацией ее в последних эндемических очагах.

Создание достаточного коллективного иммунитета позволяет управлять эпидемическим процессом. Под коллективным иммунитетом понимают уровень иммунитета, достаточный для глубоких изменений динамики эпидемического процесса: прогрессирующего снижения заболеваемости до единичных случаев, снятие периодичности эпидемических волн.

О степени достаточности коллективного иммунитета можно судить по содержанию антител, которые нейтрализуют вирус в сыворотках крови реконвалесцентов. Титр 1:64 считается высоким, так как он образуется у 83% лиц через небольшой промежуток времени после перенесенного полиомиелита. Иммунитет коллектива определяется рядом иммунологических показателей, которые могут быть разделены на 2 группы: первые свидетельствуют о потенциальной готовности макроорганизма реагировать на патогенный возбудитель, другие - о наличии специфического иммунитета у отдельных лиц коллектива к данному вирусу или микроорганизму. По этой группе показателей определяют величину прослойки населения (выражается в %), которая уже имеет уровень иммунитета, достаточный для защиты от конкретной инфекции. Коллективный иммунитет - это величина прослойки населения, которая имеет уровень иммунитета, который может защитить от заболевания на определенную инфекционную болезнь.

Знание иммунологической структуры здорового населения служит научной основой для решения многих задач эпидемиологии, которые связаны с вопросами специфической профилактики.

Средствами иммунопрофилактики формируется приобретенный искусственный (активный и пассивный) иммунитет (вакцины, сыворотки). Активный иммунитет имеет важнейшее значение, так как создает стойкую невосприимчивость на продолжительное время.

Вакцинация - это создание искусственного активного иммунитета против определенных инфекционных болезней с помощью вакцин, в ответ на введение которых организм активно вырабатывает антитела. Вакцины делятся на корпускулярные живые, корпускулярные убитые или инактивированные, синтетические, генно-инженерные, генетические и анатоксины.

Для создания пассивного искусственного иммунитета используют гомологические, гетерологические иммуноглобулины, сыворотки, плазму (антибактериальную).

Живые вакцины состоят из живых измененных возбудителей инфекционных заболеваний (вакцинные штаммы), которые утратили вирулентность, но сохранили иммуногенные свойства. К ним относятся вакцины против сибирки, туберкулеза, против кори, паротита, краснухи, чумы, туляремии, желтой лихорадки, полиомиелита (ОПВ).

Живые вакцины являются наиболее эффективными препаратами, поскольку после их введения вырабатывается напряженный и продолжительный иммунитет. Вакцинный штамм микробов должен быть авирулентным, но иммуногенным и ареактивным.

Ослабление вирулентности достигается путем:

- пассажа культуры через невосприимчивых животных, селекции микроорганизмов-мутантов;

- культивирования в неблагоприятных условиях жизни для данного микроорганизма;

- использования методов генной инженерии, результатом которой есть рекомбинанты со сниженной вирулентностью.

Для изготовления корпускулярных инактивированных вакцин используют микробы, убитые нагреванием, обработкой ацетоном, формалином, карболовой кислотой. К ним относятся вакцины против коклюша, клещевого энцефалита, брюшного тифа, бешенства, Ку-лихорадки, лептоспироза, полиомиелита (ИПВ). Для их изготовления используют штаммы с высокой антигенностью и иммуногенной активностью.

Анатоксины - изготовляют путем продолжительной обработки экзотоксинов 0,3-0,4% подогретым раствором формалина. Широкое применение имеют анатоксины: дифтерийный, столбнячный, ботулинический, стафилококковый, газовой гангрены, холерный.

Анатоксины вызывают антитоксический гуморальный иммунитет, который нейтрализует действие токсина, но не предопределяет клеточной резистентности (не дают антимикробного иммунитета). Поэтому дети, даже качественно привитые, при заражении не болеют, но могут быть носителями возбудителя. Этим объясняется здоровое носительство коринебактерий дифтерии на фоне массовой иммунизации. В отличие от анатоксинов, живые вакцины не допускают формирования так называемого "здорового" носительства и способствует прекращению циркуляции возбудителя среди населения.

Перспективным относительно снижения поствакцинальных осложнений является получение химических вакцин, которые изготовляются с помощью химического синтеза - в них более высокая концентрация специфического антигена и незначительное содержание посторонних примесей (брюшнотифозная, паратифозная, менингококковая).

Ныне успешно внедряется технология изготовления субвирионных (субединичных гликопротеидных и рибосомных вакцин), синтетических вакцин против ГВ, гриппа - это препараты нового типа, получение которых проводится с помощью синтеза структур, моделирующих естественные антигены, создаются искусственные генетические антигены.

Пассивная иммунизация проводится с помощью сывороток и иммуноглобулинов, когда вводятся специфические антитела, которые получают из крови человека или гипериммунизированного животного. Применяются: нормальный человеческий иммуноглобулин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостафилококковый, против ГА. Это гомологические иммуноглобулины. Гетерологические иммуноглобулины и сыворотки: противолептоспирозный иммуноглобулин, противодифтерийная, противоботулиническая, противостолбнячная сыворотки.

Есть плановые прививки и по эпидпоказаниям. Плановые делятся на общие и выборочные (селективные).

Плановые массовые прививки проводят в соответствии с календарем прививок, который утверждается МЗ Украины, всему населению, которое достигло соответствующего возраста, и при отсутствии противопоказаний.

Приказ МЗ Украины №48 от 3.02.2006г. "О порядке проведения профилактических прививок в Украине" зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины 2 июня 2006 года №665/12539.

В календарь прививок включены четыре разделы: прививки по возрасту, прививки, которые проводятся на эндемических и энзоотических территориях и по эпидемическим показаниям, рекомендованные прививки, прививки по состоянию здоровья.

Прививки по возрасту от рождения ребенка:

- 1 день - гепатит В

- 3-7 день - туберкулез

- 1 месяц - гепатит В

- 3 месяц - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ИПВ), гемофильная инфекция

- 4 месяц - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ИПВ), гемофильная инфекция

- 5 месяцев - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ОПВ), гемофильная инфекция

- 6 месяцев - гепатит В

- 12 месяцев - корь, краснуха, паротит

- 18 месяцев - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (ОПВ), гемофильная инфекция

- 6 лет - дифтерия, столбняк, полиомиелит (ОПВ), корь, краснуха, паротит

- 7 лет - туберкулез

- 14 лет - туберкулез, дифтерия, столбняк, полиомиелит (ОПВ)

- 15 лет - краснуха (девочки), паротит (мальчики)

- 18 лет - дифтерия, столбняк

- взрослые - дифтерия, столбняк.

Прививке против туберкулеза подлежат все новорожденные, которые не имеют к тому противопоказаний. Прививка проводится вакциной БЦЖ. Для вакцинации недоношенных детей с массой тела меньше 2000 г необходимо применять вакцину с уменьшенным содержанием антигена - БЦЖ-М. Прививку для профилактики туберкулеза не проводят в один день с другими прививками. Дети, которые не были привиты в роддоме по какой-то причине, подлежат обязательной вакцинации в детских поликлиниках. Для прививки детей, не привитых в роддоме через наличие медицинских противопоказаний, необходимо применять вакцину БЦЖ-М или половинную дозу вакцины БЦЖ. После исполнения ребенку двухмесячного возраста перед выполнением прививки БЦЖ следует провести пробу Манту. Прививка осуществляется при отрицательном результате пробы. Ревакцинации против туберкулеза подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет с отрицательным результатом пробы Манту. При отсутствии поствакцинального (БЦЖ) рубчика детям с отрицательной реакцией на пробу Манту следует осуществлять дополнительную прививку через 2 года после вакцинации БЦЖ. Проба Манту проводится каждый год с 2 ТЕ.

Вакцинации для профилактики гепатита В подлежат все новорожденные, вакцинация проводится моновалентной вакциной. Если мать новонарожденного HBsAg (-) отрицательна, что документально подтверждено, возможно начать вакцинацию ребенка на протяжении первых месяцев жизни или же вместе с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. В случае объединения иммунизации с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита рекомендуются схемы: 3 - 4 -5 - 18 мес. жизни или: 3 - 4 - 9 мес. жизни. Если мать новонарожденного HBsAg (+), то ребенка прививают по схеме - первый день жизни - 1 - 6 месяц. Первая доза вводится в первые 12 часов жизни ребенка, независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позднее 1-ой недели жизни, в другой участок тела необходимо вводить специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела и не меньше 100 МЕ. Если масса новорожденного ребенка <2000 грамм, вакцинация проводится обязательно, но введенная доза вакцины не зачисляется как доза первичной иммунизации; при достижении ребенком возраста 1 месяца вакцинация должна быть проведена серией из трех доз вакцин 0 - 1 - 6 (0-дата первого введения вакцины, минимальный интервал между первой и второй прививками - 1месяц, второй и третьей прививками - 5 месяцев). Если у матери новорожденного HBsAg неопределенный статус, прививка ребенка проводится обязательно в первые 12 часов жизни с одновременным исследованием статуса матери по HBsAg. В случае получения положительного результата у матери профилактика гепатита В проводится, как в случае прививки новорожденного ребенка от HBsAg (+) матери. Для вакцинации детей и взрослых вне календаря прививок против гепатита В рекомендуется использовать схему 0, 1, 6 месяцев.

Прививка для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша по возрасту в 3, 4 и 5 месяцев проводится коклюшно - дифтерийно - столбнячной вакциной - АКДС. Интервал между первой и второй, второй и третьей прививками АКДС-вакциной равняется 30 дней. Интервал между третьей и четвертой прививками должен составлять не меньше 12 месяцев. Первая ревакцинация в 18 месяцев проводится вакциной с ацеллюлярным коклюшным компонентом - АаКДС. АаКДС используется для дальнейшей прививки детям, которые имели поствакцинальные осложнения на предыдущие прививки АКДС, а также для проведения всех прививок детям с высоким риском развития поствакцинальных осложнений за выводом вакцинальной комиссии или детского иммунолога. Для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гепатита В и инфекций, которые вызываются бактериями Haemophіlus иnfluenze типа b (далее - Hіb), Можно использовать комбинированные вакцины (с разными вариантами комбинаций антигенов), которые зарегистрированы в Украине. Прививка детей до 4 лет вне сроков календаря назначается врачом из такого расчета, чтобы ребенок успел получить четырехразовую иммунизацию АКДС до 3 лет 11 месяцев и 29 дней. Первую ревакцинацию против дифтерии и столбняка (в 6 лет) проводят анатоксином дифтерийно - столбнячным - АДС, другую (в 14 лет) и третью (в 18 лет) - анатоксином дифтерийно - столбнячным с уменьшенным содержимым антигена - АДС-М. Детям, привитым против столбняка по поводу травмы столбнячным анатоксином - АС на протяжении последних двух лет, очередную ревакцинацию проводят лишь против дифтерии анатоксином с уменьшенным содержанием антигена - АД-М. Детей в возрасте до 5 лет 11 месяцев 29 дней, которые переболели на коклюш, прививают АДС. Вакцинация проводится троекратно с интервалом между первой и второй прививкам 30 дней, между второй и третьей - 9-12 месяцев.

Первую плановую ревакцинацию взрослых по возрасту и эпидпоказаниям, которые раньше были привиты, надо осуществлять АД-М с интервалом 5 лет после последней прививки. Дальнейшие плановые ревакцинации взрослых проводятся с минимальным интервалом 10 лет от предыдущей прививки АДС-М. Подросткам и взрослым, которые раньше не были привиты или не имеют данных относительно иммунизации, проводят прививки АДС-М троекратно (интервал между первой и второй прививками может составлять 30-45 дней, между второй и третьей - 6-12 месяцев). Ревакцинация подростков (которые прививаются вне схемы) осуществляется с минимальным интервалом 3 года после последней прививки для профилактики дифтерии и столбняка. Для активной иммунизации против столбняка лиц старше 60 лет, не привитых последние 10 лет, следует использовать сокращенную схему вакцинации (одноразовая прививка АС в двойной дозе - 20 ед./мл, с обязательной ревакцинацией через 12 месяцев дозой 10 ед./мл) и в дальнейшем каждые 10 лет без ограничения возраста.

Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ) применяется для первых двух прививок, а при противопоказаниях к введению оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) - для всех следующих прививок по календарю. Вакцина ОПВ применяется для 3-6 прививок (третьей вакцинации и возрастной ревакцинации) при отсутствии противопоказаний к ОПВ. После прививки ОПВ предлагается ограничить инъекции, парентеральные вмешательства, плановые операции на протяжении 40 дней, исключить контакт с больными и ВИЧ-инфицированными.

Вакцинация для профилактики Hib - инфекции, может проводиться моновакцинами и комбинированными вакцинами, которые содержат Hib-компонент. В случае использования Hib-вакцины и АКДС разных производителей вакцины вводятся в разные участки тела. Желательно использовать комбинированные вакцины с Hib-компонентом для первичной вакцинации.

Вакцинация для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи проводится комбинированной вакциной (далее - КПК) в возрасте 12 месяцев. Вторая прививка для профилактики кори, паротита и краснухи проводят детям в возрасте 6 лет. Детям, которые не были вакцинированы против кори, паротита или краснухи по возрасту в 12 месяцев и в 6 лет, прививку можно начинать в любом возрасте до18 лет. В этом случае ребенок может получить 2 дозы с соблюдением между ними минимального интервала. Детям в возрасте 15 лет, которые получили 1 или 2 прививки против кори, но не вакцинированы против эпидпаротита и краснухи, и не болели на указанные инфекции, проводится плановая прививка против эпидпаротита (мальчики) и против краснухи (девочки). Лица старше 18 лет, которые не были раньше вакцинированы против указанных инфекций, могут быть привиты одной дозой по эпидемическим показаниям в любом возрасте до 30 лет. Перенесенное заболевание корью, эпидемическим паротитом или краснухой не является протипоказанием к прививке тривакциной. Если в анамнезе перенесены две из названных болезней, прививку надо проводить моновакциною против той инфекции, на которую ребенок не болел. Строить достоверные заключения об иммунности ребенка можно только по результатам серологических исследований: при наличии антител класса IgG к соответствующему вирусу лицо считается иммунным. Женщины детородного возраста, которые не болели на краснуху и не были против нее привиты, могут получить индивидуальные прививки по собственному желанию в соответствии с инструкцией к вакцинам.

При решении вопроса о прививке детей с нарушением календаря прививок, детей, которые прибыли из-за границы, необходимо придерживаться минимальных интервалов.

При необходимости врач имеет право ввести все вакцины, анатоксины, которые показаны по плану (кроме БЦЖ), за одно посещение медицинского учреждения, проводя инъекции в разные участки тела. В другом случае врач планирует такие прививки с учетом минимальных интервалов между вакцинами, анатоксинами и с учетом объединения вакцин против разных инфекционных болезней.

Селективные прививки проводятся отдельным группам населения по профессиональным признакам, военнослужащим, населению природных очагов и на эндемических территориях, по эпидемическими показаниям, при угрозе заноса, завоза, распространения определенных тяжелых инфекций на ограниченной территории в определенных группах населения или срочно в очагах, или лицам вероятно инфицированным. При этом эффективность вакцинации будет достаточная, если она будет проведена в сжатые сроки и массово. Большое значение имеет полнота охвата населения. Мировой опыт вакцинной профилактики свидетельствует, что при иммунизации 90-95% восприимчивого населения циркуляция возбудителя прекращается. Эта проблема остается актуальной. Недостаточный охват населения плановыми прививками обусловлен значительными медицинскими отводами, временными противопоказаниями. В период эпидемии дифтерии на Украине 1992-1995 гг. специальным приказом были сокращены к минимуму противопоказания к прививкам. С другой стороны прививки в период любого заболевания и реконвалесценции не достигают иммунологического эффекта, могут давать поствакцинальные осложнения. Любые прививки должны проводиться только здоровым людям.

Табл.3.1. Прививки, которые проводят на эндемических и энзоотических территориях и по эпидемическим показаниям

Табл.3.2. Схема вакцинации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей

Вакцинация ОПВ заменяется на ИПВ на протяжении всего календаря. ОПВ не назначается членам семьи ВИЧ-инфицированного, лицам, которые присматривают за ним. Пассивная иммунопрофилактика препаратами иммуноглобулинов лиц с ВИЧ/СПИДом проводится по эпидемическим показаниям обязательно независимо от предварительно проведенной активной иммунопрофилактики.

Прививки по состоянию здоровья являются обязательными в медицинском сопровождении пациентов с высоким риском возникновения и тяжелого течения инфекции, прививка против которых не предусмотрены в плане прививок по возрасту.

Табл.3.3. Схема прививок детей по состоянию здоровья

Вакцинация против вирусного гепатита В детей со злокачественными новообразованиями, детей, которые находятся на гемодиализе и получают многоразовые длительные переливания донорской крови или ее препаратов, проводится следующим образом: первая вакцинация начинается в любом возрасте, вторая - через 1 месяц после первой вакцинации, третья - через 1 месяц после второй вакцинации, четвертая - через 6 месяцев после третьей вакцинации. Прививка проводится двойной дозой вакцины в амбулаторных условиях или в специализированном отделении, где ребенок получает курс лечения, если он не был вакцинирован раньше. Лица HBsAg "+" (положительные) также подлежат вакцинации.

Рекомендованные прививки:

Против ветряной оспы:

- здоровым детям, которые достигли 15 месячного возраста и не болели ветряной оспой;

- детям при поступлении в школу, которые не болели ветряной оспой;

- работникам здравоохранения и образования, которые не болели ветряной оспой

Против гепатита А:

- медицинским работникам;

- детям и персоналу детских дошкольных учреждений;

- персоналу учреждений общественного питания и предприятий пищевой промышленности, который принимает участие в приготовлении (производстве), транспортировке и реализации продуктов питания;

- военным, сотрудникам МВД, пожарникам, персоналу служб специального назначения (оперативные службы);

- персоналу по обслуживанию водоочистительных сетей, по обслуживанию канализационных систем и канализационных очистительных сооружений;

- персоналу и пациентам закрытых учреждений (психиатрических, для содержания умственно отсталых лиц);

- персоналу и лицам, которые находились в учреждениях исполнения наказаний;

- студентам медицинских учебных заведений;

- лицам, которые принимают участие в миротворческих мероприятиях, предоставлении гуманитарной помощи;

- лицам, которые употребляют внутривенные наркотические вещества, ВИЧ-инфицированным, лицам с венерическими заболеваниями;

- лицам, которые путешествуют в регионы с высокой заболеваемостью гепатитом А;

- лицам, которые общались с больным гепатитом А в очагах инфекции.

Против гепатита В:

- военным, сотрудникам МВД, пожарникам, персоналу служб специального назначения (оперативные службы);

- персоналу и пациентам закрытых учреждений (психиатрических, для содержания умственно отсталых лиц);

- персоналу и лицам, которые находились в учреждениях исполнения наказаний;

- персоналу сферы услуг, которые по специфике своей профессиональной деятельности могут иметь контакт с биологическими жидкостями человека (парикмахеры, персонал салонов красоты, массажисты и т.п.), а также лицам, которые учатся этим специальностям;

- спортсменам;

- лицам, которые употребляют внутривенные наркотические вещества, ВИЧ-инфицированным, лицам с венерическими заболеваниями;

- лицам, которые часто меняют половых партнеров, проституткам, гомосексуалистам;

- лицам в возрасте 20-40 лет, в первую очередь женщинам;

- больным на хронические и онкологические заболевания, с хронической печеночной недостаточностью;

- лицам, которые путешествуют в регионы с высокой эндемичностью гепатита В.

Против гриппа:

- военнослужащим, строителям, работникам Государственной автомобильной инспекции Министерства внутренних дел и т.п.;

- лицам, которые ухаживают за больными гриппом дома;

- детям дошкольных учреждений и школьникам;

- трудовым коллективам предприятий, учреждений, организаций;

- женщинам, которые, вероятно, будут находиться во 2-м или в 3-м триместре беременности во время эпидемии гриппа;

Против пневмококковой инфекции:

- детям старше 2 лет;

- взрослым с нарушением иммунного статуса и лицам преклонного возраста, в особенности, которые живут в интернатах;

Против инфекционного заболевания, для иммунопрофилактики которого существует вакцина, зарегистрированная в Украине:

- лицам, которые желают сделать прививки в лечебно-профилактических учреждениях по направлению врача.