Гипофункция щитовидной железы

Причина дефицита гормонов щитовидной железы может быть свя­зана с нарушением синтеза гормонов или с недостатком тиреотропи­на. В 1-ом случае речь идет о гипотериозе первичном, перифери­ческом, во 2-ом - о гипотериозе вторичном, центральном. При тре­тичном, центрально-гипоталамическом гипотериозе дефект заключа­ется в снижении выработки тиреолиберина. При периферическом ги­потиреозе уровень тиреотропина обычно повышен. При наличии цент­рального гипотиреоза тиреотропин в крови отсутствует.

Первичная гипофункция щитовидной железы. Ее возникновение у взрослых чаще всего связано с развитием хронического аутоиммун­ного процесса, а у детей с гипоплазией или аплазией щитовидной железы. Порок развития может быть вызван йодной недостаточ­ностью, дефектом ферментных систем, участвующих в синтезе гормо­нов, появлением запретного клона лимфоцитов-киллеров, несущих на своей поверхности рецепторы, способные взаимодействовать с клет­ками щитовидной железы. При недоразвитии щитовидной железы фор­мируется кретинизм, который характеризуется рядом тяжелых необ­ратимых нарушений со стороны психики, что связано с недостаточ­ной дифференцировкой тканей ЦНС для чего необходимы тиреоидные гормоны. В зрелом возрасте гипотиреоз вызывает умственные нару­шения обратимого характера, замедление мышления, безразличие, сонливое состояние. Наиболее постоянным и характерным признаком при гипотиреозе является замедление всех процессов обмена ве­ществ, угнетение расщепительной и окислительной фазы обменных реакций. Это приводит к ограничению метаболизма с преобладанием анаболических процессов. Суммарным выражением этих процессов яв­ляется снижение продукции тепла (больные не переносят холод). Пониженное окисление жиров приводит к гиперхолестеринемии и ожи­рению. Этому способствует физическая и психическая инертность таких больных, т.к. гормоны ЩЖ являются главными стимуляторами ЦНС. У взрослых людей концентрация холестерола в сыворотке крови колеблется в широких пределах и не может использоваться для оп­ределения тиреоидного статуса, у маленьких детей повышенное со­держание холестерина служит довольно важным диагностическим по­казателем и должно настораживать врача в отношении возможного гипотиреоза. В отсутствие тироксина снижается способность адре-

налина активировать ферменты гликогенолиза. Уменьшается всасыва­ние гексоз в ЖКТ из-за недостаточной активности гексокиназы. Все это приводит к гипогликемии.

Снижение катаболизма белка ведет к перестройке структур сое­динительной ткани и повышению ее гидрофильности. Накапливаются кислые гликозоаминогликаны. Муцин, обладающий большой гидратаци­онной способностью, является основным материалом, удерживающий воду и соли в тканях. Задержка солей и воды в тканях приводит к гиповолемии и задержке жидкости в организме с развитием слизис­того отека кожи (микседема - слизистый отек). Снижение действия катехоламинов на сосудистый тонус и отсутствие стимулирующего влияния тироксина на сурдечную мышцу приводит к снижению артери­ального давления, замедлению пульса. Заместительное введение тироксина или в ряде случаев йодистого калия, как правило, ока­зывает выраженный лечебный эффект, кроме врожденных форм крети­низма, связанных с аплазией щитовидной железы.

Патофизиология паращитовидных желез.

Основной регулятор секреторной активности паратиреоидных клеток и синтеза паратиреоидного гормона - концентрация ионизи-

рованного кальция во внеклеточной жидкости. Уровень секреции ПТГ

в норме изменяется в течение суток. Максимум он достигает в

поздние ночные часы или под утро. Низкая концентрация Са⁺² вызы­вает секрецию и синтез гормона, а высокая - ингибирует оба про­цесса, хотя и не полностью. Даже при высоких концентрациях каль­ция в крови небольшая постоянная секреция ПТГ сохраняется. Это объясняется стимулирующим действием катехоламинов на бета-адре­норецепторы, поэтому их блокада приводит к развитию гипокальцие­мии. С этим же связано развитие гиперкальциемии, у больных с фе­охромоцитомой. Фосфат не обладает прямым эффектом на ПТГ-секре­тирующие клетки. Однако увеличение концентрации фосфата в сыво­ротке крови снижает содержание ионизированного кальция тем са­мым опосредованно стимулирует секрецию ПТГ. Поэтому при наруше­нии экскреции фосфата почками наблюдается вторичная стимуляция паращитовидных желез, приводящая к их гипертрофии и гиперплазии. Основным местом действия ПТГ являются почки и костная ткань. В почках ПТГ стимулирует реабсорбцию ионов кальция в дистальных

канальцах и ингибирует реабсорбцию РО₄^2- в проксимальных и дис­тальных отделах канальца. Снижение содержания неорганического фосфата в плазме и усиление чувствительности костной ткани к действию ПТГ способствует мобилизации кальция из костей. Кроме того, ПТГ в почках стимулирует конверсию менее активной формы витамина Д₃ (25(ОН)Д₃) в 1,25 (ОН)₂Д₃ наиболее активную форму витамина Д₃. Этот гормон стимулирует всасывание кальция в кишеч­нике и способствует повышению его содержания в крови. Действие ПТГ на кость приводит к мобилизации кальция и переходу его в жидкие среды организма. Каждая кость находится в состоянии пос­тоянной перестройки, неустанно резорбируется и создается. Кост­ные клетки, остеоциты, остеобласты и остеокласты являются лишь разными стадиями одного клеточного типа. Остеокласты резорбируют кость, остеобласты создают ее, Остеоциты поддерживают метаболи­ческие функции "стабильной" кости. ПТГ вызывает активацию осте­областов с последующим образованием ими гуморального фактора, активирующего остеокласты и при высоких уровнях ПТГ преобладает реабсорбция кости: происходит ее деминерализация, при этом рас­падается и органический матрикс кости с увеличением содержания гидроксипролина и оксипролина, щелочной фосфатазы в крови и мо­че. Это служит дополнительным диагностическим признаком гиперпа­ратиреоза. Кроме того, в ответ на действие ПТГ в костной ткани выделяются протеолитические ферменты, разрушающие костную ткань; ПТГ приводит к местному накоплению органических кислот (лактат, цитрат), растворяющих костный кальций; ПТГ активирует транспорт­ные системы для кальция и фосфора, которые "откачивают" кальций из костей в экстрацеллюлярную жидкость. В результате всех этих процессов содержание кальция в крови повышается (величины 15-20 мг% не совместимы с жизнью).

Обычно различают первичный гиперпаратиреоз, вызванный адено­мой околощитовидных желез, и вторичный гиперпаратиреоз, при ко­тором гиперплазия паращитовидных желез связана с вторичной ги­перпродукцией ПТГ в ответ на гипокальциемию, компенсирующей по­терю кальция из организма, например, при нефропатиях, когда поч­ки утрачивают способность реабсорбировать кальций или утрачивают способность образовывать активную форму витамина Д₃(1,25(ОН)₂Д₃). Например, при хронической почечной недостаточнос­ти. Поэтому оправданно используют термины гиперкальциемический

гиперпататиреоз (соответствует первичной форме) и нормокальцие­мический гиперпаратиреоз (соответствует вторичной форме). Редко встречаются гиперфункциональные карциномы паращитовидных желез и гиперпаратиреозы эктопического происхождения. В последнем случае говорят о синдроме неметастатической гиперкальциемии (гиперкаль­циемию вызывают и метастазы многих злокачественных опухолей в костях без увеличения секреции ПТГ, через активацию ПГЕ₂). При первичном гиперпаратиреозе гиперкальциемия часто долго не прояв­ляется клинически, поэтому компенсированные формы гиперпаратире­озов (без резорбции костей) до появления анализаторов, определя­ющих содержание кальция в крови, клиницистами не распознавалось. Длительно повышенный уровень кальция в клубочковом фильтрате способствует образованию почечных камней и развитию нефрокальци­ноза, а это способствует возникновению полиурии и присоединению инфекции. Очень часто цистопиелит является первым клиническим признаком гиперпаратиреоза, который заставляет больного обра­титься к врачу. Отложение кальция в поджелудочной железе может стать причиной появления симптомов острого панкреатита. В выра­женных клинических случаях мобилизация кальция из костей приво­дит к их деминерализации и патологическим переломам, к возникно­вению костных кист, "коричневых" опухолей (опухолевое накопление остеокластов). В этом случае говорят о болезни Реклингаузена или гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Лечение первичных гиперпара­тиреозов только хирургическое - удаление аденомы. С патофизиоло­гической точки зрения важно, что после удаления аденомы больной находится под угрозой гипокальциемического тетанического криза, т.к. оставшиеся паратиреоидные клетки заторможены по механизму обратной связи предшествующей гиперкальциемией и требуется до­вольно много времени для восстановления их функции.