Ой этап, или этап выведения

Главным механизмом взаимодействия ЛС в почках считают конкуренцию слабых кислот и слабых оснований за механизмы активного канальцевого транспорта. В связи с тем, что на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность раствора, колебания рН, вызываемые другими препаратами (например, повышение рН бикарбонатом натрия и снижение его аскорбиновой кислотой), могут существенно изменить выведение ЛС. Так, при щелочной реакции мочи увеличивается общий клиренс "кислых" препаратов (ацетазоламида, бутадиона, барбитуратов, сульфаниламидов, салицилатов). Поэтому при лечении сульфаниламидами для предупреждения развития их побочных эффектов рекомендовано щелочное питьё. Этот факт нередко используют на практике для лечения отравлений барбитуратами. Наоборот, выведение кодеина, морфина, новокаина возрастает при кислой реакции мочи.

Конкурируя за активный транспорт при секреции в канальцах нефрона, одно ЛС снижает выведение и повышает содержание в организме другого ЛС. Таким образом, понижают выведение дигоксина спиронолактон, кордарон, верапамил, нифедипин, пенициллинов – индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота. В основе взаимодействия препаратов лития и тиазидных диуретиков лежит повышение канальцевой реабсорбции последних, в результате чего их токсичность возрастает. При одновременном применении фуросемида и индометацина происходит угнетение канальцевой секреции первого и уменьшение общего клиренса второго препарата, что клинически проявляется снижением диуреза и возможным появлением побочного действия индометацина при длительном их совместном назначении. В то же время фуросемид блокирует секрецию аминогликозидов, повышает их концентрацию в крови, что может привести к нефронекрозу при длительном применении указанной комбинации. Фуросемид подавляет также клиренс ампициллина, цефалоспоринов.

Хинидин почти в 2 раза повышает концентрацию дигоксина в крови вследствие уменьшения его канальцевой секреции, а также вытеснения дигоксина из участков связывания с белками. Глюкокортикоиды могут повысить почечную секрецию салицилатов, поэтому внезапное прекращение введения глюкокортикоидных препаратов может вызвать отравление салицилатами. Менее существенное влияние на выведение ЛС оказывает изменение скорости клубочковой фильтрации на фоне лекарственных средств, воздействующих на почечный кровоток. Так, дигоксин по мере достижения компенсации кровообращения способен увеличить выведение фуросемида с соответствующим увеличением его диуретического действия.

Необходимо учитывать, что взаимодействие ЛС на уровне их секреции имеет практическое значение, если при монотерапии основное ЛС (или его активный метаболит) секретируется в канальцевом аппарате почек более чем на 80%, а у больного нарушены процессы почечной фильтрации и реабсорбции.

Т.о., результат взаимодействия ЛС в фармакокинетической фазе – изменение всасываемости, биодоступности, распределения, связи с белком, интенсивности метаболических процессов и выведения, что в конечном итоге обусловливает изменение концентрации препарата в крови. Фармакокинетическое взаимодействие препаратов нередко бывает непредсказуемым, т.к. фармакокинетика многих ЛС изучена недостаточно.