Ый этап, или этап обоснования назначения нескольких лекарств

Необходимость назначения нескольких ЛС продиктована:

А. Наличием нескольких заболеваний.

Б. Сложностью и тяжестью заболевания.

В. Желанием пациента.

Исходя из необходимости назначения нескольких лекарственных средств, следует руководствоваться следующим:

1. Не нужно заострять внимание больного на наличие у него нескольких болезней, даже если больной предъявляет соответствующие жалобы. Наоборот, надо сконцентрировать его внимание на болезнь или на болезни, представляющие на сегодняшний день опасность для жизни и здоровья.

2. Не каждая болезнь требует немедленного безотлагательного лечения, поскольку на данном этапе не представляет собой угрозу жизни и здоровью.

3. При необходимости назначения нескольких ЛС надо пользоваться следующими основными правилами:

· лекарственные средства должны усиливать действие друг друга (например, диуретик и ИАПФ). В целом действие должно подчиняться формуле 1+1>2;

· лекарственные средства должны ослаблять побочные действия друг друга (напр., бета-блокатор и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов);

· лекарственные средства не должны обладать одинаковыми побочными действиями (напр., угнетение функций сердца под влиянием бета-блокатора и верапамила);

· лекарственные средства не должны действовать на одни и те же структуры в организме, т.е должны обладать разными механизмами действия (НПВС и ГКС, b-блокаторы и ИАПФ).

4. При желании пациента возможно назначение нескольких ЛС, однако упор надо делать на химически неактивные или малоактивные препараты, т.е. речь, по сути, идет о назначении плацебо, которое зачастую принесет гораздо больше пользы, чем назначение активных ЛС. И наоборот, назначение активных ЛС может привести больше вреда, имея в виду, прежде всего, взаимодействие ЛС друг с другом.

Необходимо остановиться на плацебо-эффекте (ПЭ).

ПЭ настолько присущ природе человека, что его можно исключить только путем наркоза или сна. Фундаментом ПЭ является нервная система. Существуют:

1. Положительный ПЭ; его дифференцируют с терапевтическим эффектом ЛС при установлении подлинной его эффективности.

2. Отрицательный ПЭ; его дифференцируют с побочными и токсическими эффектами лекарственных средств.

3. Смешанный (микст) ПЭ; имитирует действие ЛС в целом на организм больного.

Соотношение 1), 2) и 3) в конкретных выборках может быть весьма различным.

Различают: а) истинный ПЭ и б) осознаваемый ПЭ.

Пристрастие к плацебо и “плацебо-абстинентный синдром (ПАС)”. ПАС может протекать очень тяжело, вплоть до появления необходимости в госпитализации. Отмена плацебо схожа с отменой алкоголя или морфина: появляются психические и вегетативные синдромы, проходящие при применении плацебо.

Частота ПЭ. ПЭ наблюдается в среднем у 1/3 здоровых и больных. Нет болезни, при которой бы не было положительного ПЭ. Например, при язвенной болезни положительный ПЭ развивается в 19-79%, при лечении циметидином положительный эффект (рубцевание язвы) наблюдается в 46-93%. При шизофрении положительный плацебо-эффект может достигать 60%, а при ряде заболеваний положительный плацебо-эффект может достигать 100%. Положительный плацебо-эффект наблюдается обычно у пациентов, которые более зрело, и осознанно относятся к окружающим объектам, лучше дифференцируют хорошее и плохое (более образованы). Положительный плацебо-эффект может не осознаваться пациентом, просто “дела идут на поправку”. Максимилизировать ПЭ можно увеличением внимания к пациенту, согласием с ним по многим вопросам лечения, уступчивостью, сотрудничеством с больным. Необходимо проводить с больным больше времени, проявлять к нему интерес, вести себя с ним доверительно, но вместе с тем и профессионально. Отрицательный ПЭ встречается в среднем у 3.3% больных, среди психических больных его частота достигает 10-11%. Ожидание побочного эффекта лекарства, основанное на собственном опыте приема лекарств, совпадало с наличием у них отрицательного ПЭ.

Нестабильность ПЭ. Плацебо-эффекты могут наблюдаться или отсутствовать у одного и того же пациента в разные дни. ПЭ может быть и неодинаковым в различное время: или положительный, или отрицательный. Может меняться и их соотношение. Нестабильность особенно характерна при назначении плацебо с целью влияния на психику или у больных с психическими заболеваниями. Причем предсказать в этих ситуациях, какой ПЭ будет превалировать практически невозможно.

Мотивация лечения. Плацебо-эффекты связаны в основном с мотивацией лечения и лишь в незначительной степени с ожиданием лекарственного действия, т.е. более высокая цель (мотивация) превалирует. У больного потребность в безопасности нередко приобретает характер доминанты, и больной начинает воспринимать многое внутри себя и вокруг себя, прежде всего через призму угрозы своей жизненной безопасности. Эта доминанта часто определяет отношение и к врачу, и к госпитализации, и к лечению. Вот почему порой так трудно добиться согласия пациента на все перечисленное, нейтрализовать или свести к минимуму его страхи и опасения, уходящие корнями в доминанту потребности в безопасности. При разговоре с больным необходимо акцентировать внимание не на вреде и опасности лечения, а о вреде и опасности заболевания, чтобы эти опасение касались не методов лечение (операция, медикаменты), а самой болезни. Необходимо внушить больному, что его болезнь излечима именно предлагаемым вами способом.

Ожидания больного. Ожидания положительного эффекта от проводимой терапии определяются верой больного в медицину, в лечебное учреждение, во врача, в лекарство и т.д. Задачей врача является поддерживать реалистические положительные ожидания, снижать тревожные ожидания и неопределенность в будущем. Ожидания, связанные с действием лекарства, – важнейший фактор и от этого зависит, будет наблюдаться положительный или отрицательный ПЭ.

Внушение. Внушение не является феноменом, размер которого возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Обещание сильного и хорошего эффекта от терапии не обязательно приводит к нему. Это зависит от многих факторов, как со стороны больного, так и со стороны врача.

Отрицательный ПЭ свидетельствует о том, что в организме есть ранимые, малозащищенные от внешних воздействий места и процессы. Благодаря отрицательному ПЭ они становятся известны врачу и больному, на них обращают внимание, принимают меры их предотвращения. Зачастую назначение медикаментов, их ликвидирующих, приводит к поразительным эффектам.

Благодаря положительному ПЭ врач получает еще одну возможность проверить, что могут и что не могут внутренние силы конкретной личности, что можно мобилизовать на помощь пациенту (например, психотерапией, внушением), а что нуждается в действительно медикаментозной коррекции.

Условно-рефлекторные механизмы. Имеются в большинстве случаев ПЭ, особенно в тех случаях, где был предшествующий опыт (положительный или отрицательный) применения того или иного лекарства.

Устойчивое патологическое состояние. При лечении любого заболевания надо исходить из наиболее важного и общего патогенетического момента хронических заболеваний – устойчивости патологических состояний. Этот подход позволяет лучше понять причины трудностей и недостаточной эффективности лечения, особенно в тех случаях, начальное повреждение уже утратило свое определяющее значение в развитии и заболевания или когда лечебное на него уже невозможно. Дестабилизация устойчивого патологического состояния – существенное условие для активации резервов и защитных механизмов организма. Воздействия на устойчивые патологические состояния, которые при различных заболеваниях сохраняются достаточно стабильными из-за формирования соответствующих механизмов (стереотипов болезни) в долгосрочной памяти, условно подразделяются на 2 типа:

1-ый тип – лечение направлено на снижение общего уровня функционирования мозга или его отдельных структур. При этом создаются предпосылки состояния “сниженной нормы”. Лечением мы “стираем все”, в т.ч. и механизмы (стереотипы) болезни в долгосрочной памяти. Неполное стирание приводит к рецидивам болезни.

2-ой тип – связан с активацией возможностей мозга, выраженной дестабилизацией патологического состояния и последующей адаптивной перестройкой за счет активированных резервов на устойчивое состояние, более близкое к норме.

Влияние плацебо наиболее вероятно осуществляется по 2-му типу воздействий.

Активация опиоидэргических систем. В положительном ПЭ (особенно анальгетическом) могут участвовать эндорфины. Налоксон (антагонист эндорфинов) ослаблял анальгетический эффект плацебо. Но не полностью, поэтому существует еще и неопиоидный механизм.

При стрессе большую роль играют нейропептиды, холецистокинин, вещество Р и классические нейромедиаторы. Имеют значение и гормоны коры надпочечников. Давно подмечено, что влияние плацебо больше выражено у “пугливых” больных, отличающихся повышенной реактивностью надпочечников. По-видимому, высвобождение кортикостероидов, происходящее неспецифично в ответ на попадание в организм любого вещества, представляющего собой химический стрессор, сближает внутренние изменения, происходящие под влиянием лекарства и плацебо, когда возникает в принципе сходный эффект, но вследствие не химического, а психологического действия.

Необходимо сказать о применении так называемых антидистрофических препаратов (витамины, микроэлементы и т.п.):

1. Терапия всегда вспомогательная, за исключением дефицитных состояний.

2. Терапия или строительная, или энергетическая. Потребляется там, где больше потребность: очаг воспаления, опухоль и т.д. В этом же месте он и используется. Следовательно, и то, и другое «разгорается».

3. Приводит к полипрагмазии.

4. Препараты оказывают преимущественно местное действие, т.е. в месте введения. До места назначения доходит очень малое количество препарата.

5. Часто в основе назначения подобных ЛС лежит просьба больного.

6. Взаимодействие ЛС этой группы друг с другом практически всегда приводит к взаимному ослаблению их действия (особенно на этапе всасывания).