І. Актуальность темы. Хирургические заболевания средостения и диафрагмы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

Хирургические заболевания средостения и диафрагмы

Методические указания

для студентов V-го курсамедицинских факультетов

для самостоятельного внеаудиторного изучения темы

Харьков 2009

Авторы: В.В.Бойко,

Л.А.Пономарев,

В.Г.Грома.

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ.

Тема СРС 1. Хирургические заболевания средостения и диафрагмы.

І. Актуальность темы

Заболевания средостения – группа заболеваний связанных с захватом в патологический процесс органов, расположенных в средостении. Они часто встречаются как в амбулаторной, так и стационарной практике.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные заболевания средостения встречаются значительно чаще, чем злокачественные опухоли (в соотношении 4:1). Среди доброкачественных опухолей наиболее частые тератоидные и нейрогенные, а среди злокачественных — опухоли из лимфоидной ткани. В переднем средостении опухоли встречаются в 2 раза чаще, чем в заднем. Заболевают люди преимущественно молодого и среднего возраста обоего пола и одинаково часто.

Врожденные кисты встречаются в 22,3%, нейрогенные опухоли - в 15,8%, медиастинальный зоб — в 5,2%, тимомы — в 2,1%, перикардиальные кисты — в 2,8% случаев. Злокачественные опухоли встречаются в 23,6% (включая лимфогранулематоз и лимфосаркому). Достаточно часто в средостении наблюдаются метастазы разных опухолей, которые также могут давать медиастинальный синдром.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении из высоты, воздушной контузии, сдавливании живота. Разрывы диафрагмы в этих случаях обусловлены внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения более частое располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90—95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы в результате отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и через какой-либо промежуток времени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев совмещаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения соединений, которые существуют в эмбриональном периоде, между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея — Морганьи — ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечно ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а, следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, поскольку они возникают чаще всего, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения.

Описывают частные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).