Госпитализация в ОИТ

Интубация трахеи и перевод на ИВЛ по показаниям.

КОМЫ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Катетеризация магистральных сосудов.

2. При нормальной проходимости дыхательных путей, удовлетворительной гемодинамике и вентиляции: (глюкоза 40% р-р 50 мл. - только при гипогликемии, при отравлении спиртами – для профилактики развития посталкогольной гипогликемии), тиамин 100 мг, налоксон (налорфин) 0,4 мг в/венно.

3. При наличии судорожного приступа: сибазон внутривенно, нет эффекта - оксибутират натрия 40-80 мг/кг в сутки, тиопентал натрия 4-12 мг/кг внутривенно (до 4 г. в сутки на фоне ИВЛ).

4. При обструкции дыхательных путей - устранить причину, неудовлетворительная вентиляция - эндотрахеальная интубация.

5. При неудовлетворительной гемодинамике - инфузия плазмозамещающих растворов, допамин внутривенно, начиная с 3 мг/кг/мин.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Госпитализация по показаниям в зависимости от характера патологии.

ПОСТГИПОКСИЧЕСКАЯ КОМА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Катетеризация магистральных сосудов.

2. Помимо общих принципов оказания экстренной медицинской помощи при коматозных состояниях, необходимы:

ü при обструкции дыхательных путей – устранение причины, оксигенотерапия 60-80% кислород. При необходимости – интубация трахеи, ИВЛ.

ü при нестабильной гемодинамике – инфузия симпатомиметиков: добутамин или адреналин, норадреналин.

ü противосудорожная и антигипоксантная терапия - введение транквилизаторов (сибазон 10-20 мг внутривенно) или барбитуратов короткого спектра действия (тиопентал натрия 4-12 мг/кг в сутки) в сочетании с оксибутиратом натрия 40-80 мг/кг в сутки внутривенно капельно;

ü инфузионная терапия – 0,9% раствора натрия хлорид;

ü дегидратационная терапия (диуретики, кортикостероиды (преднизолон);

ü нейропротекционная терапия – цитиколин 1,0-2,0 г в/венно болюсно или капельно; по показаниям - пирацетам 100 мг/мл – 20-30 мл.

ü антикоагулянтная терапия;

ü десенсибилизирующие препараты.

3. Симптоматическая терапия.

4. Госпитализация на носилках с приподнятым на 30° головным концом в специализированное отделение в зависимости от характера первичной патологии.

ПОСТГИПОКСИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Установка ларингеальной маски или интубация трахеи и проведение ИВЛ с подачей 60-80% кислорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Тиопентал натрия 5-7 мг/кг внутривенно медленно, или сибазон 0,2-0,3 мг/кг внутривенно медленно.

4. Глюкокортикоиды - преднизолон 3-5 мг/кг в/венно или другие в перерасчете на преднизолоновую дозу.

5. Фуросемид 1-3 мг/кг внутривенно.

6. Госпитализация на носилках с приподнятым на 30° головным концом в специализированное отделение в зависимости от характера первичной патологии.

ГИПЕРКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. В состоянии прекомы - обильное щелочное питье, госпитализация в эндокринологический или терапевтический стационар.

2. При обструкции дыхательных путей – устранение причины, оксигенотерапия 60-80% кислород. При необходимости – интубация трахеи, ИВЛ.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Инфузионная терапия: инфузия до 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 200 мл 4,5% раствора гидрокарбоната натрия; реосорбилакт 10-12 мл/кг.

5. При выраженной артериальной гипотензии внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата.

6. Срочная госпитализация в реанимационное отделение или ОИТ на носилках.

ГИПЕРКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. В состоянии прекомы - обильное щелочное питье, госпитализация в эндокринологический или терапевтический стационар.

2. По показаниям - реанимационные мероприятия, ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Инфузия 20 мл/кг 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра глюкозы (1:1).

5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния - сорбилакт 2,5-5 мл/кг (под контолем сахара в крови!) внутривенно капельно.

6. Улучшение микроциркуляции - реосорбилакт 6-8 мл/кг в/венно капельно.

7. Срочная госпитализация в ОИТ.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. При сохранении сознания - сладкий чай, сахар, мучные изделия.

2. По показаниям - реанимационные мероприятия.

3. При обструкции дыхательных путей – устранение причины, оксигенотерапия 60-80% кислород. При необходимости – интубация трахеи, ИВЛ.

ü Катетеризация магистральных сосудов.

ü Глюкоза 40% до 20-80 мл внутривенно.

ü При отсутствии эффекта - адреналин 0, l % 1,0 мл подкожно.

ü Глюкокортикоиды в перерасчете на преднизолоновую дозу - 30-60 мг преднизолона внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы.

ü Сернокислая магнезия 25% раствор 10,0 мл внутривенно.

ü Некупированная кома - госпитализация в отделение интенсивной терапии.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кислорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Внутривенно струйно 40% раствор глюкозы медленно до выхода из комы.

4. Капельное введение 5% раствора глюкозы.

5. При недостаточном эффекте: преднизолон 1-2 мг/кг в/венно или др. глюкокортикоиды в перерасчете на преднизолоновую дозу.

6. При судорогах - сибазон 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.

7. Инфузионная терапия по показяниям.

8. Срочная госпитализация в ОИТ.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Катетеризация магистральных сосудов

3. Интенсивная регидратация: гипотонический (0,45%) и изотонический р-ры хлорида натрия - до 1000 мл/час.

4. Симпатомиметическая поддержка – добутамин (дофамин) 0,5-5,0 мкг/кг/мин, норадреналин 0,5-5,0 мг/кг/мин.

5. Госпитализация на носилках в ОИТ.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ (НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ) КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 10-20 мл/кг/ч.

5. Срочная госпитализация в ОИТ.

УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия изотонического раствора натрия хлорида.

4. Госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Внутривенная медленная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 5 мл/кг/ч.

5. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Катетеризация магистральных сосудов.

2. Инфузия дезинтоксикационных растворов.

3. Глюкокортикоиды - преднизолон 150 мг. или другие в перерасчете на преднизолоновую дозу.

4. Госпитализация в ОИТ.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Необходима эффективная гемодинамическая поддержка: инфузия изотонического раствора натрия хлорида 10 мл/кг/ч.

5. Срочная госпитализация в ОИТ.

АЦЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Инфузия изотонического раствора натрия хлорида из расчета 5- 10 мл/кг/ч.

5. Симптоматическая терапия.

6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

ГИПОХЛОРЕМИЧЕСКАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Инфузия 7,5% раствора натрия хлорида из расчета 0,5 мл/кг или 1 мл/год жизни, капельное внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы (соотношение 1:1) в дозе 10-20 мл/кг/ч.

5. Раствор хлорида кальция в/в капельно (6 капель в минуту)

6. Преднизолон внутривенно в суточной дозе 5-10 мг/кг или др. глюкокортикоиды в перерасчете на преднизолоновую дозу.

7. Симптоматическая терапия.

8. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 100% кислорода.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Внутривенно струйно, затем капельно преднизолон в суточной дозе 5-10 мг/кг или др. глюкокортикоиды в перерасчете на преднизолоновую дозу.

5. При артериальной гипотензии - внутривенно мезатон, дофамин, адреналин или норадреналин в 0,9% растворе натрия хлорида, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида, гипертонические растворы натрия хлорида. В 5% раствор глюкозы добавить 10 % раствор натрия хлорида – 1-2 мл на 200 мл 5% глюкозы и вводить в дозе 5 мл/кг/ч.

6. Симптоматическая терапия.

7. Срочная госпитализация в ОИТ.

МИКСЕДЕМАТОЗНАЯ КОМА У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Согревание.

2. По показаниям - реанимационные мероприятия.

3. Ингаляция 100% кислорода.

4. Катетеризация магистральных сосудов.

5. Инфузия 0,9% натрия хлорида 20 мл/кг/ч.

6. Глюкокортикоиды - преднизолон 5-7 мг/кг в/венно или др. глюкокортикоиды в перерасчете на преднизолоновую дозу.

7. Гемодинамическая поддержка препаратами с выраженным положительным инотропным и хронотропным эффектом – дофамин, адреналин

8. Срочная госпитализация в ОИТ.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ В ПЕДИАТРИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Уложить ребенка на твердую поверхность в положении на спине, валик – под шею, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести в рот роторасширитель, зафиксировать язык.

2. Провести ревизию и обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. По показаниям - реанимационные мероприятия.

4. Оксигенотерапия 100% кислородом: при сохраненном сознании - через носовой катетер; при нарушении сознания (ступор, сопор, кома I ст.) - через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II-III ст. с нарушением дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

5. Противосудорожная терапия: сибазон 0,3-0,5 мг/кг (в тяжелых случаях –до 2,0 мг/кг) внутривенно (повторное введение в той же дозе через 2-3 часа). Разовая доза детям: до 3 мес. – 0,5 мл 0,5% раствора, от 3 мес до 1 года – 0,5-1,0 мл, от 3 до 6 лет – 1,0-1,5 мл, старше – 2,0-3,0 мл. Возможна комбинация с оксибутиратом натрия в дозе 70-150 мг/кг в/венно или тиопентал натрия в дозе 5-7 мг/кг внутривенно.

6. Противоотечная терапия: магния сульфат в/мышечно 25% р-р 1,0 мл/год, лазикс (фуросемид) 3-5 мг/кг внутримышечно или внутривенно, маннитол 3-5 мг/кг.

7. Госпитализация в неврологическое отделение, при нарушении витальных функций - в ОПТ.

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Обеспечить больному горизонтальное положение, приподнять нижние конечности под углом 30–45°.

2. Обеспечить свободное дыхание - расстегнуть воротник, пояс, снять сдавливающую одежду, проветрить помещение.

3. Обтереть лицо холодной водой. Дать вдохнуть жидкость, раздражающую верхние дыхательные пути (нашатырный спирт, эфир, уксус).

4. При длительном обмороке в/м ввести 10% раствор кофеина бензоата натрия 0,1 мл/год или кордиамина 0,1 мл/год жизни, 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл). В случае значительной гипотензии и брадикардии эффективен 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) п/к или в/м.

5. После восстановления сознания напоить горячим чаем, успокоить, растереть конечности, обложить больного грелками.

6. Если эффекта нет, показана госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации

Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат следующие пациенты: с подозрением на заболевание сердца; с изменениями на ЭКГ; с развитием синкопе во время нагрузки; с семейным анамнезом внезапной смерти; с ощущениями аритмии/перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе; с рецидивирующими синкопе; с развитием синкопе в положении лежа; пациенты: с нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе; со вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких; при наличии острой неврологической симптоматики; с нарушениями в работе постоянного пейсмейкера; с повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.

МИГРЕНЬ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. рефлекторные методы – стягивание головы полотенцем, затемнение комнаты, гарячая ванна, гарячий чай, кофе

2. седативная терапия

3. спазмолитическая терапия: но-шпа, платифиллин, эуфиллин, сернокислая магнезия

4. обезболивание – ненаркотические аналгетики

5. Госпитализация при отсутствии эффекта терапии

ЭПИЛЕПСИЯ, ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Алгоритм купирования эпилептического статуса:

1. Не позднее 5 минут с момента наблюдения в/венно медленно ввести препарат первой очереди выбора из группы бензодиазепинов – сибазон по 2-4 мл на 10 мл физ. раствора. При быстром в/в введении может возникать угнетение дыхания и западение языка (!!!).

2. Измеряют АД и состояние сердечного ритма. При необходимости корригировать АД и бороться с аритмией соответствующая терапия (см. ниже).

3. Если через 10 минут после введения сибазона судороги не прекращаются, то упомянутые препараты в тех же дозах вводятся в/венно повторно.

4. Для предупреждения развития отека мозга – в/венно фуросемид 40 мг на 10-20 мл физ. раствора совместно с 8-10 мг дексаметазона.

5. Пожилым и при старческом возрасте дополнительно в/венно калия хлорид – 10 мл 10% р-ра или панангин (аспаркам) 10 мл на 10 мл физ.раствора.

6. Если спустя 20 минут после второго введения сибазона судороги не прекращаются, назначаются препараты второй очереди выбора – натрия оксибутират.

натрия оксибутират в/в медленно 10 мл 20% р-ра;

7. Если статус не купируется спустя 15 минут после назначения препаратов второй очереди выбора прибегаю к использованию мероприятия третьей очереди выбора. К ним относится барбитураты – натрия тиопентал 20-30 мл 2% раствора. В этих условиях статус прекращается, создается возможность для транспортировки.

Внимание: позднее применение повторного введения диазепама, натрия тиопентала, ингаляционного наркоза, безусловно, замедляют купирование статуса, углубляют вызываемую им полиорганную патологию и ухудшают прогноз.

Другие необходимые мероприятия.

Одновременно с лекарствами и приемами, необходимыми для непосредственного купирования статуса, в ряде случаев приходится прибегать к назначению препаратов, корригирующих или ликвидирующих патологические процессы, обусловленные статусом:

ü при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, назначается анаприлин (обзидан), метапролол, бревиблок – в зависимости от уровня АД и ЧСС;

ü при артераильной гипертензии, сопровождающейся брадикардией – нифедипин по 20-40 мг в зависимости от АД и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды;

ü при брадикардии менее 50 уд./мин. – в/м 0,5 мл 0,1% р-ра атропина;

ü при гипертермии – в/м 2 мл 50% раствора анальгина;

ü при резкой головной боли, возникающей после купирования судорог – различные анальгетики.

ü для купирования психомоторного возбуждения, часто возникающего после прекращения судорог – медленно диазепам или его аналоги в/в 2-4 мл на 10 мл физ. р-ра натрия хлорида; сернокислая магнезия в/венно 5-10 мл в/венно.

8. Госпитализировать в ОИТ.

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция 60-80% кислорода при сохраненном сознании через носовой катетер; при сопоре, коме I-II ст. - через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. с длительным нарушением дыхания - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Предупредить травматизацию во время приступа судорог.

4. Катетеризация магистральных сосудов.

5. При эпистатусе - противосудорожная терапия: сибазон в дозе 0,2-0,5 мг/кг внутривенно (повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг), при продолжающемся приступе с нарушением акта глотания - тиопентал натрия 5-7 мг/кг внутривенно (1% раствор),

6. Лазикс 2-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно, эндотелиотропная терапия: магния сульфат 25% р-ра 10-25 мг/кг в/венно медленно; L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1 -5 лет - 0,22 мг/кг, 5-10 лет - 0,18 мг/кг, 10-14 лет - 0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.

7. При купированном приступе - госпитализация в неврологическое отделение, при нарушении витальных функций - в отделение реанимации.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Догоспитальная помощь должна быть оказана в первые минуты, часы с начала развития инсульта!!!

1. Оценка состояния витальных функций - дыхательных путей, дыхания и кровообращения по алгоритму АВС.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей, проведение туалета дыхательных путей, ликвидация западения языка, удаление зубных протезов (при наличии таковых). При необходимости – интубация трахеи.

3. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин. (при наличии клинических признаков гипоксии)

4. Искусственная вентиляция легких (при оценке по шкале ком Глазго <= 8 баллов, тахипное > 30 в минуту или брадипное менее 12 в минуту, сатурации ниже 95%, нарастающем цианозе кожных покровов)

5. Катетеризация магистральных сосудов и начало в/в инфузии 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/час.

6. Первичная медицинская помощь – базисная (недифференцированная) терапия.

7. Срочная госпитализация больного в неврологическое или инсультное (преимущественно, при наличии такового) отделение.

На выполнение данного протокола должно быть затрачено не более 30 минут. В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия протокола могут быть проведены как на месте возникновения инсульта, так и во время транспортировки больного.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Недифференцированная терапия

1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия – 10-12 мл/кг, или реосорбилакт или сорбилакт - 10-12 мл/кг в/венно, медленно

4. Стабиллизация гемодинамики: – при возникновении выраженной гипотонии – дофамин, добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..

5. При высоких цифрах АД – не снижать АДс ниже 170-180 мм.рт.ст.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.

8. Симптоматическая терапия.

9. Госпитализация в неосложненных случаях - в нейрохирургическое или неврологическое отделение, при нарушениях витальных функций - в реанимационное или нейрохирургическое отделение.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Кислородную терапию целесообразно проводить пациентам, в которых есть клинические признаки нарушения функции внешнего дыхания и/или насыщение крови кислородом (сатурация) ниже 95 %. Оксгенация 60-80% кислорода. При нарушении сознания ингаляция кислорода проводится обязательно. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%. ИВЛ показана при: брадипное (ЧД меньше чем 12 за минуту), тахипное (ЧД больше чем 35-40 за минуту), сатурации ниже чем 95%, возрастающем цианозе кожного покрова.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, сорбилакт в/венно, медленно

4. Контроль АД. Резкое снижение может привести к ухудшению состояния пациента, поэтому, из-за сложности адекватного контроля темпов снижения АД. Не проводится коррекция АД при выявлении САД не больше чем 220 мм рт. ст. и/или ДАД не больше чем 120 мм рт. ст.

5. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст.

6. Інфузионная терапия: проводится введением 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.

7. Коррекция уровня глюкозы проводится при выявлении уровня глюкозы в крови меньше чем 3,0 ммоль/л - необходимо ввести 40-80 мл 20% раствора глюкозы в/в болюсно.

8. Противосудорожная терапия: диазепам - в/в 10-20мг (2-4мл), в случае необходимости повторного введения – 20мг в/в крапельно. Магния сульфат при судорожном синдроме - вводить в/в медленно болюсно 25% (250 мг/мл) раствор в течение 10-15 мин. (первые 3,0 мл за 3 мин.) или капельно в 100,0 – 200,0 мл раствора 0,9 % натрия хлорида.

9. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат в/венно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Симптоматическая терапия.

11. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.

Противопоказано и не рекомендовано при подозрении на ОНМК:

· Противопоказано применение фуросемида для лечения отека мозга из-за углубления ишемии мозга.

· Противопоказано введение растворов глюкозы, коллоидных растворов для проведения инфузионной терапии.

· Введение нейропротекторних и ноотропних препаратов, препаратов янтарной кислоты на догоспитальном этапе не рекомендовано.

ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Недифференцированная терапия

1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, или реосорбилакт, или сорбилакт в/венно, медленно

4. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

6. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.

7. Симптоматическая терапия.

8. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании - ингаляция кислорода через носовой катетер; при ступоре, сопоре, коме I-II ст. - инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия - диазепам 0,2-0,3 мг/кг в/венно, медленно; при отсутствии эффекта - оксибутират натрия или тиопентал натрия 5-7 мг/кг в/венно, медленно.

4. Дегидратационная терапия.

5. Нейропротекция

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 10-25 мг/кг в/венно медленно, L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Инфузионная терапия.

8. Глюкокортикоиды - преднизолон 2-3 мг/кг или др. в перерасчете на преднизолоновую дозу.

9. Госпитализация в ОИТ.

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер; при сопоре, коме I ст. - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II-III ст. -интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия: сибазон 0,5% р-р в дозе 0,1 мл/кг, при неэффективности - тиопентал натрия 5-7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора), натрия оксибутират 20% - 0,5 мл/кг в/венно.

4. Противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 1,0 мл/год в/венно медленно, лазикс 1-2 мг/кг внутривенно медленно.

5. Гормональные – преднизолон 2-20 мг/кг, дексаметазон.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия - L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1-5 лет -0,22 мг/кг, 5-10 лет -0,18 мг/кг, 10-14 лет -0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно; 2,0% р-р эуфиллина – 6-8 мг/кг в/венно.

7. При гипертермии - краниогипотермия, ацелизин 0,1-0,2 мл/год жизни или 50% раствор анальгина в дозе 0,1-0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раствора) внутривенно или с димедролом или супрастином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, ректальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг рег ов.

8. При нарушении микроциркуляции – реополиглюкин или ГЭК или реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.

9. Госпитализация в ОИТ.

ВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Седативные препараты;

2. при отсутствии эффекта - транквилизаторы – сибазон;

3. при тахикардии β-адреноблокаторы – анаприлин, метапролол, бревиблок;

4. при гипертензии с брадикардией - нифедипин;

5. сернокислая магнезия – по показаниям - 25% раствор 5-10 мл в/венно на 10 мл изотонического раствора

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. коррекция (при наличии) нарушений со стороны основной патологии;

2. нормализация показателей гемодинамики (см. соответствующие протоколы);

3. коррекция вегетативных и психических проявлений (см. протокол вегетативный криз).

4. При высоком риске развития острой кардиальной и мозговой патологии – госпитализация в стационар по ведущему синдрому.

ЛИХОРАДКА, ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. При выраженной неврологической симптоматике – см. «Нейротоксикоз»

2. Парацетамол 10-15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1 -0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно; или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.

3. При неэффективности – жаропонижающие в комбинации с дроперидолом или димедролом; ренальган.

4. При нарушениях микроциркуляции (холодные конечности при гипертермии, озноб) – компламин, никошпа (никошпан), трентал, агапурин, папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бензодиазепины (сибазон, реланиум, диазепам) в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.

5. При снижении АД - преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон в перерасчете на преднизолоновую дозу 3-5 мг/кг.

6. При восстановленной микроциркуляции (кожа горячая, гиперемирована, конечности теплые) применяют физические методы увеличения теплоотдачи.

7. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия 100% кислородом.

8. При явлениях шока - инфузия ПСК или изотонического раствора натрия хлорида 10 мл/кг, или препаратов ГЭК (гекодез) 4-6 мл/кг.

9. По показаниям - реанимационные мероприятия.

10. Госпитализация в тяжелых случаях в О ИТ.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

ü Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажненного O₂ через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин

ü Адреналин. Применяют «тестирующие» дозы адреналина. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл; при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 15-30 мин. Если улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему для внутривенных инфузий с адреналином, и внутривенное введение адреналина начинают 4-6 капель в минуту.

ü Эуфиллин. Разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют как правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови.

ü Кортикостероиды Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона. Астматический статус купируется не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительностью лечения.

ü Ингаляционная терапия. Большинству больных показана ингаляционная терапия β-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. Исключения составляют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков.

ü Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3-5 л/сут.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ:

ü Легкий приступ:

С альбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

ü Среднетяжелый приступ:

Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и будесонид (Пульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

ü Тяжелый приступ:

1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин. и будесонид (Пульмикорт) 2000-4000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

ü Угроза остановки дыхания:

1. Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 мин., будесонид (Пульмикорт) 4000-8000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

3. При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.

4. При недостаточном эффекте у пациентов со среднетяжелым или тяжелым приступом и при угрозе остановки дыхания возможно дополнительное введение системных глюкокортикоидов в соответствующих дозах.

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 40% кислорода 2-5 мин каждые 2 часа.

2. Эуфиллин 2% р-р в суточной дозе 15-20 мг/кг в/венно, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3-4 приема, лучше в/в, капельно.

3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте - беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) - детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта - ингаляция будесонида 0,25-1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-125 мкг.

4. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН - интубация трахеи, ИВЛ.

5. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН – глюкокортикоиды (преднизолон 3-5 мг/кг в/венно).

6. Госпитализация в ОИТ.

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Оксигенотерапия.

2. При выраженной артериальной гипотензии - инфузия терапия, при необходимости - симпатомиметики.

3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

4. Инфузионная терапия по показаниям.

5. Патогенетическая терапия осложнений.

6. Госпитализация обязательно на носилках (во избежание ортостатического коллапса).

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ü Оксигенотерапия увлажненным кислородом.

ü При нарушении микроциркуляции (холодные конечности, мраморная кожа при высокой температуре) с явлениями ДВС-синдрома – гепарин 50-100 ЕД/кг, реосорбилакт, реополиглюкин.

ü При явлениях инфекционно-токсического шока – инфузионная терапия, вазотонические средства (мезатон или допамин, адреналин), высокие дозы глюкокортикоидов.

ü Госпитализация обязательна!

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Полусидячее положение.

2. Ингаляция увлажненного 30-40% кислорода.

3. Медикаментозная терапия:

· кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах – 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. Начальная доза 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту

· сальбутамол, вентолин, беродуал, атровент, будесонит, пульмикорт или другие ИКС

· при выраженном отеке гортани – ингаляции 0,1% адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора

· седативная терапия - сибазон 0,2-0,5 мг/кг в/венно, дроперидол 0,1 мл/кг.

4. При отсутствии эффекта - интубация трахеи, ИВЛ, ургентная коникотомия.

5. Госпитализация в ОИТ.

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Удаление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):

· Уложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони.

· Перевернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.

· Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его, производят попытку удаления.

· Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.

· Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ.

· В случае неэффективности ИВЛ изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ.

· В случае безуспешности мероприятий - повторить весь цикл сначала.

2. У детей 1-8 летнего возраста:

· Удерживать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз между лопатками.

· Перевернуть ребенка на спину. Быстро нажать на грудину на уровне межсосковой линии 5 раз.

· Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После удаления - ИВЛ.

· При безуспешности мероприятий - повторять весь цикл до извлечения инородного тела.

3. У детей старше 8-летнего возраста:

· Произвести прием Геймлиха: стать сзади сидящего или стоящего ребенка, наклонить его туловище вперед, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.

· Выполнить толчок 5 раз.

· Если больной лежит, использовать положение «всадника»: произвести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажимать в направлении внутрь и вверх 5 раз.

· При появлении инородного тела в ротоглотке попытаться его удалить и произвести ИВЛ.

· При неэффективности мероприятий - произвести 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем - ИВЛ.

· Продолжать прием Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ.

4. При безуспешности – ургентная коникотомия

5. Безотлагательная госпитализация в ЛОР-отделение.

Примечания: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом следует выбирать метод, который окажется эффективным, ибо он является актом жизнеобеспечения;

· у ребенка, находящегося в сознании, вышеприведенные приемы проводятся в положении стоя или сидя, у ребенка без сознания - лежа на боку;

· у новорожденных и маленьких детей манипуляции проводят в положении лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку производится двумя пальцами, компрессия живота не применяется.

ОТРАВЛЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, коматозных состояний.

2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 6-10 л/мин.

3. При явлениях обструкции дыхательных путей - ингаляция β₂-агонистов (сальбутамол, вентолин) 2-3 мг через ингалятор в течение 5-10 мин или комбинированных бронхолитиков (беродуал 1-2 мл).

4. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозах – 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту внутривенно.

5. При необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Медицинская помощь - см. разделы соответствующей патологии.

СТЕНОКАРДИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и психоэмоциональный покой.

2. Нитраты быстрого действия - нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) 0,4-0,5 мг, изомик.

3. Ацетилсалициловая кислота 0,5 г или аспекард 300 мг – разжевать или др. препараты ацетилсалициловой кислоты, тикагрелор – 180мг; клопидогрел – 300мг.

4. При отсутствии противопоказаний – β-блокаторы: анаприлин 20-40 мг, метапролол 25-50 мг или другие β-адреноблокаторы.

5. Обезболивание в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом внутривенно медленно или дробно.

6. При необходимости - седативные препараты.

7. Коррекция артериального давления и сердечного ритма.

8. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

9. При желудочковых экстрасистолиях - кордарон 300- 450 мг.

10. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда- госпитализация на носилках после относительной стабилизации состояния в кардиологическое или инфарктное отделение.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА без зубца Q и нестабильная стенокардия)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).

3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 150мг или клопидогрел – 300мг.

4. Восстановление коронарного кровотока: корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 5 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно.

5. Оксигенотерапия.

6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально или метопролол или эсмолол или бисопролол (под контролем ЧСС и АД).

8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.

9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.

10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА с зубцом Q)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).

3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 180мг или клопидогрел – 300мг.

4. Восстановление коронарного кровотока: метализе 50 МЕ болюсно в течение 5-10 с, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ; гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно; корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора.

5. Оксигенотерапия.

6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально ил метопролол или эсмолол ил бисопролол (под контролем ЧСС и АД).

8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.

9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.

10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Оксигенация 100% кислородом, ИBJI через лицевую (ларингеальную) маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.

3. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке: наркотические или ненаркотические аналгетики.

4. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:

ü при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эффекте - допамин 8-20 мкг/кг/мин;

ü при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% с наркотическими аналгетиками;

ü при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 360 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной деятельности;

ü кордарон 300-450 мг внутривенно (5 мг/кг) на 5% глюкозе и дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5-10 мл внутривенно и дефибрилляция разрядом 360 Дж;

ü при недостаточном эффекте далее вводится раствор лидокаина 80-120 мг внутривенно;

ü при сохранившейся аритмии - дефибрилляция разрядом 360 Дж;

ü при сохраняющейся аритмии – цикл повторять каждые 3-5 мин - введение лидокаина (до достижения дозы 3 г/кг) и дефибрилляции разрядом 360 Дж;

ü при недостаточном эффекте - новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15-17 мг/кг дефибрилляция разрядом 360 Дж;

ü при отсутствии эффекта - кордарон 600 мг в/в капельно.

5. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не применять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):

ü При АД более 70 мм рт.сг. - внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин (дофамин) 5-7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.;

ü При недостаточной эффективности - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

ü При АД менее 70 мм рт.сг. - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

6. Госпитализация в специализированное отделение после относительной стабилизации состояния больного.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

Большинство пациентов со значительным повышением АД не имеют признаков острого поражения органов-мишеней, то есть имеют неосложненные ГК. Терапия таких больных может проводиться амбулаторно, но с обязательным повторным контролем состояния пациента в течение 24 часов. В случае невозможности амбулаторного контроля пациенты должны быть госпитализированы. Больного необходимо успокоить и разместить в темном комфортном помещении. Рекомендовано медленное, постепенное снижение АД (в течение 12-24 ч) путем перорального приема антигипертензивных препаратов. Быстрое снижение АД может привести к нарушению авторегуляции и вызвать значительное снижение перфузии жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), их ишемии и развития инфаркта.

Быстрое и значительное снижение АД является особо опасным у пациентов старших возрастных групп, с сопутствующим периферическим атеросклерозом, диагностированным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых сосудов, то есть с высоким риском развития ишемических осложнений.

Целью терапии больных с неосложненными ГК является снижение АД до индивидуально приемлемого уровня (в большинстве случаев 160/110 мм рт. ст.) в течение нескольких часов. Большинство авторов не рекомендуют вводить антигипертензивные препараты сублигвально и внутримышечно в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

Чаще всего для лечения неосложненных ГК используют каптоприл, клонидин, лабеталол и другие β-адреноблокаторы, фуросемид (табл. 1).

Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать, в связи с чем повышается риск развития ишемии мозговых или коронарных сосудов.

В случае вегетативных нарушений эффективны седативные препараты, в частности бензодиазепиновые производные, которые можно использовать per os или в виде инъекций, а также пироксан и дроперидол.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

Основной задачей догоспитального этапа помощи больным с осложненными ГК является быстрая госпитализация в блоки кардиореанимации или отделение интенсивной терапии. Лечение больных на этом этапе должно быть направлено на обеспечение жизненно важных функций и устранение симптоматики со стороны органов-мишеней, которая напрямую угрожает жизни больного. При этом снижение АД не является первоочередной задачей, наоборот – быстрое снижение АД является угрожающим для больного и может усилить ишемию и дисфункцию органов-мишеней. То есть, таких больных необходимо лечить симптоматично, а не ставить за цель снижение уровня АД. В большинстве случаев на догоспитальном этапе нет необходимости в применении специфической антигипертензивной терапии, а устранение симптомов поражения органа-мишени приводит к снижению АД.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости наладить искусственную вентиляцию легких.

2. Положить пациента в удобное положение.

3. Обеспечить подачу кислорода.

4. Обеспечить мониторинг жизненных функций и электрокардиограммы.

5. Наладить внутривенный доступ.

6. Успокоить пациента. Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и в некоторых случаях (например, кокаиновая интоксикация и т.д.) медикаментозную седацию. Препаратами выбора являются морфина гидрохлорид, фентанил и диазепам.

7. Симптоматическое и антигипертензивное лечение должно проводиться согласно стандартам в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 2):

· Рекомендуется внутривенное введение препаратов. Препаратами выбора являются лабеталол, нитроглицерин, урапидил. Больным с признаками гиперволемии (острая СН, отек легких) необходимо ввести фуросемид. Режимы применения указаны в табл. 3. Для предотвращения гипотензии не рекомендуется использовать нитроглицерин в течение 48 ч после последнего приема ингибиторов 5-фос-фодиэстеразы (силденафил, тадалафил и др.).

· В связи со сложностью адекватного контроля темпов снижения АД применение антигипертензивной терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в большинстве случаев не рекомендуется.

· Не рекомендуется сублигвальное и внутримышечное введение антигипертен-зивных препаратов в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

· Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать.

8. В случае возникновения гипотензивной реакции рекомендуется введение солевых изотонических растворов, при неэффективности – симпатомиметиков и прессорных аминов.

Таблица 1. Препараты, использующиеся для лечения неосложненных гипертензивных кризов

Таблица 2. Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными гипертензивными кризами

Примечание. АДс – средний АТ; ТЛТ – тромболитическая терапия

Таблица 3. Основные препараты для лечения осложненных гипертензивных кризов (зарегистрированные в Украине)