Методы пластики задней стенки пахового канала

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого меш­ка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшива­ют внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рас­секают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В ме­диальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мыш­цы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугор­ка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связ­кой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 10-8). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

2..Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверх­ностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он по­лучал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние под­вздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Рисунок 12. Схема проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (1 - точка Ланца. 2 - точка Мак-Бурнея)

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе сред­ней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота. (Рисунки 13, 14).

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

Диагностический алгоритм у пациентов с острым аппендицитом Г.Мондор сформулировал еще в 1937 году: «... мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при остром аппен­диците при внимательном исследовании, - при малейшей попытке пальпиро­вать глубже стенка живота становится твердой, так обнаруживается локали­зованное или разлитое защитное сокращение мышц передней брюшной стен­ки. Таким образом, путем мягкой, но настойчивой пальпации нужно точно убедиться в наличии особенно сильной боли в правой подвздошной области впадине. При ее отсутствии следует положить больного на левый бок и паль­пировать над гребешком подвздошной кости и по всей его длине: быть может, в этом месте будет найдена максимальная болезненность. Но если и здесь исследование дает отрицательные результаты, то нужно перейти к ва­гинальному или ректальному исследованию. Боль в дугласовом пространстве служит прекрасным признаком, она часто сочетается с болью в правой под­вздошной области».

Билет 2

Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

в стационар

Рентген легких., ОАК, мокрота бак. Посев.

Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сут. Цефалоспорины, антистафтлококковаяплазма, дезинтоксикационная терапия.

исключить переохлождение.

Абсцесс легкого острый (абсцедирующая пневмония). - называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.
Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 13 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход абсцесс становится хроническим.
Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.
Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 2030 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 23 месяца хирургическое лечение.

2.. Симптомы острого холецистита и их интерпретация

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с раз­витой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза исполь­зуются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление бо­левых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подребе­рья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой ре­берной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

Билет 3

1.Подкожно-подслизистый парапроктит.

2. Больной нуждается в срочной госпитализации в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3.пукция гнойника, введение синьки с перекесью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

ПАРАПРОКТИТ – воспалительный процесс, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки (устьев анальных желез, расположенных на дне заднепроходных крипт). Первично происходит воспаление одной из наиболее глубоких крипт, возникает криптогландулярный абсцесс (нагноение), который достаточно часто самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет прямой кишки. В других случаях (наиболее часто), такой абсцесс вскрывают хирургическим путем, при этом нередки случаи образования свищей или рецидива абсцесса.

ПРИЧИНЫ возникновения парапроктита:

геморрой,

анальные трещины,

криптиты и пр.,

воспаление крипт и анальных желез.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клеточное пространство – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко).
В зависимости от пораженного пространства парапроктит различают по локализации – подкожный и т.д. Внутренне отверстие гнойника почти всегда одно, наружных гнойников может быть и два и более. Более чем у половины пациентов гнойник располагается на границе слизистой и кожи.

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита. Внутренне отверстие абсцесса в анальном канале не заживает, и остается свищ. Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища.

СИМПТОМЫ острого парапроктита

резкие боли нарастающие при ходьбе, кашле и т.д.,

ухудшение общего состояния, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках,

при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации практически нет.

При глубоком (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.
ДИАГНОСТИКА
Цель диагностического обследования: определить локализацию внутреннего отверстия свища и выбрать правильную тактику лечения.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика диагностики и лечения острого и хронического парапроктита практически одинаковая. Выбор метода лечения проводится в зависимости от локализации, стадии развития, индивидуальных показаний. Неправильное и несвоевременное лечение хронического парапроктита приводит к значительным осложнениям – незарастающим гнойным свищам и воспалениям. Выбор метода и успешное лечение острого парапроктита во многом зависит от стадии развития заболевания, высоты внутреннего отверстия абсцесса, от локализации абсцесса, индивидуальных показаний, опыта врача. Неправильное и несвоевременное лечение острого парапроктита приводит к значительным осложнениям – незарастающим гнойным свищам и воспалениям.

2. Симптомы острой кишечной непроходимости и их интерпрета­ция

Основными клиническими признаками острой кишечной непроходимо­сти являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками). Подтверждением служат симптомы Валя, Щеткина-Блюмберга, Менделя, Склярова - Матье, Обуховской больницы -Грекова, Крювелье,,Гиршпрунга.

Симптом Щеткина-Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптомы Валя проявляется усиленной перистальтикой приводящей петли кишечника, которая видна при осмотре живота у лиц обычной ком­плекции без избыточной подкожножировой клетчатки.

Симптомы Менделя - локальная боль в месте илеуса при пальпации.

Симптом Склярова - Матье - шум плеска при перкуссии.

Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова)- баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Крювелье - кровь в кале.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода.

Билет 4

1.Абсцесс правого легкого

2.в стационар

3.рентгенограмма легких

4.Операция- оббьем операции пульмонэктомия.

5. своевременное лечение.

Абсцесс легкого острый (абсцедирующая пневмония). - называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.
Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 13 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход абсцесс становится хроническим.
Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.
Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 2030 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 23 месяца хирургическое лечение.

2.. Симптомы острой кишечной непроходимости и их интерпрета­ция

Основными клиническими признаками острой кишечной непроходимо­сти являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками). Подтверждением служат симптомы Валя, Щеткина-Блюмберга, Менделя, Склярова - Матье, Обуховской больницы -Грекова, Крювелье,,Гиршпрунга.

Симптом Щеткина-Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптомы Валя проявляется усиленной перистальтикой приводящей петли кишечника, которая видна при осмотре живота у лиц обычной ком­плекции без избыточной подкожножировой клетчатки.

Симптомы Менделя - локальная боль в месте илеуса при пальпации.

Симптом Склярова - Матье - шум плеска при перкуссии.

Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова)- баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Крювелье - кровь в кале.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода.

Билет 5

1.Хронический геморрой. Тромбофлебит геморроидальных узлов. Геморроидальное кровотечение.

2. Рак прямой кишки. Хроническая анальная трещина. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

3. Провести осмотр промежности. Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала. Пальпация органов брюшной полости. Ректоромаоскопия, ирригоскопия и графия, колоноскопия при необходимости.

4. Выдавать больничный лист и направить на обследование к проктологу. При отсутствии проктолога назначается гигиена, свечи с белладонной или свечи «Релиф». На ночь компрессы с мазью Вишневского на промежность.

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;
На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;
Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;
на четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается

Пациентам 1-й и 2-ой стадией геморроя возможно выполнение малоинвазивных методов лечения: склеротерапия, лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, криотерапия. Противопоказаниями для использования данных методов являются:

тромбоз геморроидальных узлов.

анальная трещина.

острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (1,5-2 мл) в геморроидальный узел, вызывающего склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

Фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.

Существенным недостатком всех малоинвазивных методов лечения является их нерадикальность. Они не устраняют главной причины геморроя – избыточного притока крови к геморроидальным узлам.

2.. Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева ли­ния), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спи­не, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, та­ким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образо­ваниях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в этот список. Грыжевые выпячивания и диастаз прямых мышц живота видны наи­более отчётливо, когда больной приподнимает голову и плечи в положении лёжа на спине.

Билет 6

1.Острый гнойный плеврит(эмпиема плевры)

2.в стационар

3.Дренирование плевральной полости.

4.цефалоспорины в сочетании с гентамицином или амикацином. антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы и других белковых препаратов,

Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.
Классификация

- По локализации

- Односторонняя или двусторонняя

- Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

- Назальная или пара-медиастинальная

- По причине

- Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

- Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

- Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

- По течению

- Острая (длительность заболевания - до 8 нед)

- Хроническая (длительность - более 8 нед).
Этиология

- Возбудители:

- стафилококки

- пневмококки

- факультативные и облигатные анаэробы

- Прямой путь проникновения инфекции

- Травма лёгкого

- Ранения грудной клетки

- Разрыв пищевода

- Пневмония

- Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

- Бронхоэктазы

- Резекция лёгких

- Пневмоторакс

- Непрямой путь проникновения инфекции

- Поддиафрагмальный абсцесс

- Острый панкреатит

- Абсцессы печени

- Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

- Идиопатическая эмпиема.

Патогенез

- Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота

- Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема

- Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология

- Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры

- Отложение фибрина

- Накопление жидкости в плевральной полости

- Утолщение плевры, образование шварт

- Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Клиническая картина

- Острая эмпиема плевры

- Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального

- Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха

- Одышка

- Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония

- Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова

- Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота

- Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким

- Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу

- Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

- Хроническая эмпиема плевры

- Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической

- Кашель с отхождением гнойной мокроты

- Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз

- Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Лабораторные исследования

- Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ

- Анализ плевральной жидкости - экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).
Специальные исследования

- Торакоцентез - плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах

- Лабораторное исследование аспирированной жидкости

- Бактериоскопия мазка с окраской по Грому

- Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)

- Определение рН - при эмпиеме рН менее 7,2

- Рентгенологическое исследование

- Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота

- Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище.

Дифференциальная диагностика

- Перелом ребра

- Рёберный хондрит

- Компрессия межрёберного нерва

- Опоясывающий лишай

- Патология ССС и пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы

- Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании

- Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК

- Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия

- Ранние острые эмпиемы - необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией

- Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом - показание к длительному закрытому дренированию.
Хирургическое лечение

- Острые эмпиемы

- Свободные эмпиемы плевры - постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого

- Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости

- При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

- Хроническая эмпиема

- Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК

- При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом

2. Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки проводится для выявления различных па­тологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах ма­лого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефека­ции; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опо­рожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое ис­следование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточ­ках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сан­тиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикоз­ное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного нату­житься, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморрои­дальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую ру­ку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и вин­тообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образова­ний или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (пред­стательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое про­света кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обна­ружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для свое­временного выявления бессимптомно протекающего патологического про­цесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки (рисунки 38-43).

Билет 7

Левосторонний острый плеврит.(Если гнойный)

госпитализация в пульмонологическое отделение

Показано лечение антибиотиками внутривенно, внутримышечно, оксигенотерапия. Дренаж плевральной полости по Бюлау, санация плевры. Дезинтоксикационная терапия.

Активный дренаж. Отсасывающий дренаж. Аспирирующая система.

Плеврит — воспалительное заболевание плевры, проявляющееся болью при дыхании и кашлем. Генетические аспекты, частота, преимущественный пол и возраст зависят от патологии, на фоне которой развился плеврит.
Патоморфология • Плевра отёчна, на поверхности — фибринозный экссудат, способный рассасываться или консолидироваться в фибринозную ткань • Возможно фиброзирование и утолщение плевры без предшествующего острого плеврита (асбестоз, идиопатическая кальцификация плевры) • В полости плевры при экссудативном плеврите — выпот.

Классификация.
• По характеру поражения плевры.
•• Сухой (фибринозный) — плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата

••• Адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) — фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры

••• Панцирный (пахиплеврит) — индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения или обызвествления в плевре.
•• Выпотной (экссудативный) — плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости

••• По распространённости экссудата

•••• Плащевидный — экссудат расположен равномерно по всей поверхности лёгкого

•••• Осумкованный — область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры

••• По характеру экссудата

•••• Серозный — скопление серозного экссудата

•••• Геморрагический (серозно-геморрагический) — экссудат содержит значительное количество эритроцитов

•••• Гнойный — образование гнойного экссудата

•••• Гнилостный (ихороторакс, ихорозный) — вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата; как правило, выявляют при гангрене лёгкого.
• По патогенезу

•• Гематогенный — обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови

•• Лимфогенный — вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.

Клиническая картина • Боль при дыхании и кашле; возможна иррадиация в брюшную полость с имитацией картины острого живота • Одышка • Сухой кашель • Осмотр: вынужденное положение на больном боку • Пальпация: ослабление голосового дрожания при плевральном выпоте • Перкуссия: укорочение перкуторного звука при плевральном выпоте • Аускультация: •• шум трения плевры при сухом плеврите; •• ослабление дыхания при плевральном выпоте.

Диагностика • Сухой плеврит не имеет специфических лабораторных и рентгенологических признаков. Диагноз ставят на основании наличия болей при дыхании и шума трения плевры

Лечение • Общая тактика •• Лечение основного заболевания •• При наличии выпота, видимого на рентгенограмме (объём более 500 мл), показаны плевроцентез, эвакуация жидкости (с её последующими цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованиями) и введение фибринолитических средств в плевральную полость •• Обезболивающие мероприятия, Парацетамол по 0,65 г 4 р/сут •• Отхаркивающие средства (во время откашливания больной фиксирует больной бок для уменьшения боли) • Лечение экссудативного плеврита — см. Выпот плевральный • Лечение плеврита, осложнившего пневмонию — в/в антибиотики: -лактамами средстваbфторхинолоны (левофлоксацин) или защищённые (амоксициллин+клавулановая кислота, ампциллин+сульбактам) в сочетании с макролидами

2. Признаками мастита являются уплотнение молочной железы, покрас­нение кожи вокруг неё, сильная боль, повышение температуры, озноб. При прогрессировании заболевания молочная железа увеличивается, кожа стано­вится болезненной и горячей на ощупь. Образование абсцесса в толще самой железы клинически характеризуется размягчением образования, повышением температуры тела (рисунки 4,5). Кормление грудью становится резко болез­ненным процессом, к молоку иногда примешивается гной и кровь.

Лечение. В острой стадии - холод на железу, антибиотики, полное опо­рожнение железы от молока (систематическое кормление больной грудью, тщательное сцеживание молока, применение современных моделей молоко­отсосов). При нагноении - обязательное вскрытие гнойника; при этом корм­ление пораженной грудью запрещают

Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам (ри­сунок 6).

Профилактика. Что же нужно знать и предпринимать, чтобы избежать таких грозных осложнений? Еще до беременности необходимо обследоваться и санировать все очаги хронических инфекций, начать прием поливитаминов за 2-3 месяца до предполагаемой беременности, обратить внимание на нор­мализацию микрофлоры в кишечнике, отказаться от вредных привычек, вес­ти здоровый образ жизни. Очень важен настрой женщины на грудное вскармливание.

Билет 8

1. Гангренозный абсцесс легкого.

2. госпитализация в таракальное отд.

3. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая рентгенограмма). Комплексная интенсивная терапия. Обязательно цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.

5.

Абсцесс легкого острый - называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.
Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 13 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход абсцесс становится хроническим.
Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.
Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 2030 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 23 месяца хирургическое лечение.

2. 1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора. 2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием). 3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроци­ты, средний — лейкоциты). 4. Внимательно осмотреть плазму крови на цвет­ность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы. 5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир. 6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам. 7. Пробка и горловина бан­ки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять кап­лю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента

Билет 9

Туберкулез, осложненный плевритом.

R-графия легких, томография, КТ после аспирации экссудата.

Биопсия плевры, если обследование не дало результата.

Лечение в противотуберкулезном диспансере.

Плеврит

Как правило, плеврит — воспаление плевры — являет­ся вторичным заболеванием. Каждая крупозная (долевая) пневмония представляет собой по сути плевропневмонию, ей сопутствует плеврит. Часто плеврит развивается на фоне туберкулезной инфекции, встречается при ревма­тизме, раке легкого, а также вследствие травмы. Плевриты делят на сухие и экссудативные.

Фибринозный (сухой) плеврит

Предрасполагающие факторы — охлаждение, травма, пневмония. Воспалительный процесс при фибринозном плеврите не приводит к появлению экссудата в плевраль­ной полости. Жидкости мало, она как бы смазывает плевральные листки и оседает здесь в виде наложений, что затрудняет скольжение листков. Воспалительный экс­судат содержит много фибрина.

Симптомы фибринозного плеврита

Симптомы фибринозного плеврита. Больной жалуется на сильные боли в той или иной половине грудной клетки, кашель (сухой, болезненный), повышение температуры тела, недомогание. Главным объективным симптомом фибри­нозного плеврита является шум трения плевры при аускультации легких. Пораженная сторона отстает при дыхании, что заметно и при рентгеноскопии.

Следует учитывать, что при воспалении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота, может иррадиировать в ключицу. При так называемом верхушечном плеврите боль локализуется в области тра­пециевидной мышцы.

Очень важно дифференцировать фибринозный плеврит от перелома ребер или от межреберной невралгии. При переломе ребер на рентгенографии отмечается поврежде­ние костной структуры и при пальпации — болезненность, строго локализованная в точке перелома. Аускультативно отмечается крепитация костных частей ребра. При межреберной невралгии необходимо учитывать болезненность в точках выхода межреберного нерва (у места прикрепле­ния к грудине, в подмышечной области, у паравертеральной точки).

Лечение фибринозного плеврита

Лечение фибринозного плеврита. Показаны покой, тепло, противоболевые меро­приятия: фиксация грудной клетки повязкой, пластырем, новокаиновая блокада. Назначают банки, горчичники, медикаментозную терапию: кодеин, амидопирин и др.

Экссудативный плеврит

В этиологии экссудативного плеврита первое место занимают туберкулезная интоксикация, пневмония, ревма­тизм. Нередко экссудативный плеврит развивается из фибринозного плеврита.

При экссудативном плеврите наблюдается значительное количество экссудата, он заполняет плевральную полость, способствует сдавливанию легких, затрудняет дыхание (скапливается до нескольких литров экссудата).

Симптомы экссудативного плеврита

Симптомы экссудативного плеврита. Боль при экссудативном плев­рите значительно менее выражена, чем при фибринозном, или вовсе отсутствует, кашель не очень болезненный. На первый план выступают симптомы, обусловленные сдавлением легких жидкостью, в частности одышка (нарушение дыхательной функции). Существуют весьма четкие симптомы, позволяющие своевременно диагности­ровать заболевание. Быстро нарастающее количество жид­кости в плевральной полости создает выявляемое при перкуссии укорочение перкуторного звука, причем верхняя граница жидкости представляет собой косую линию (ли­ния Эллиса — Дамуазо — Соколова), хорошо видимую при рентгенологическом исследовании. При аускультации дыхание над выпотом ослаблено, а выше — бронхиальное, так как легкое здесь «поджато» экссудатом.

Лечение экссудативного плеврита

Лечение экссудативного плеврита. Важным лечебным мероприятием является плевральная пункция — извлечение экссудата из плевраль­ной полости. В шестом межреберье по линии, идущей книзу от лопатки, делают прокол специальной толстой иглой. Если срез иглы попал в плевральную полость, то через иглу наружу выделяется экссудат. Абсолютным показанием к плевральной пункции служит значительное скопление жидкости. Для плевральной пунк­ции используют аппарат Потена.

Необходимо учитывать наличие у больного транссудата или экссудата, так как экссудат чаще свидетельствует о воспалительном характере процесса, а транссудат — о на­личии отеков в полостях. Для дифференциальной диагно­стики используют лабораторные методы: плотность транссудата — ниже 1,015, а экссудата — выше 1,015. Количе­ство белка в транссудате ниже 3%, а при экссудате — выше 3%. Кроме того, рентгенологически транссудат в полости плевры располагается горизонтально и при перемещении больного под экраном жидкость в полости плев­ры изменяет уровень, а при экссудате этого не происхо­дит, т. е. жидкость располагается по линии Эллиса — Дамуазо — Соколова и не изменяет своего уровня.

Во время плевральной пункции медицинская сестра помогает врачу, находясь возле сидящего на стуле боль­ного. При указанной манипуляции у больного возможен обморок, в этом случае срочно вводят сердечно-сосуди­стые средства (камфора, кофеин). Медикаментозные средства — салицилаты, хлорид кальция. При подозрении на туберкулезную этиологию плеврита показаны препараты стрептомицина, фтивазид. Больной плевритом должен со­блюдать постельный режим (лежать на больном боку). Назначают банки, горчичники.

В период рассасывания экссудата рекомендуется дыха­тельная гимнастика. Важным мероприятием по преду­преждению плеврита является лечение основного заболе­вания: пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма.

Гнойный плеврит

Заболевание чаще развивается при гнойном процессе в организме. В случае ослабления защитных сил, при истощающих заболеваниях, прорыве абсцесса легкого в пле­вральную полость также может развиться гнойный плеврит.

Симптомы гнойного плеврита

Симптомы гнойного плеврита. Гнойный плеврит — тяжелое за­болевание, протекающее с явлениями общей интоксика­ции, высокой лихорадкой, потливостью.

Перкуторные и аускультативные данные такие же, как и при экссудативном плеврите, но результаты исследова­ния крови (увеличение СОЭ, значительный лейкоцитоз), а также данные плевральной пункции свидетельствуют о гнойном воспалении.

Лечение гнойного плеврита

Лечение гнойного плеврита. Заключается в назначении массивных доз антибиотиков, включая их внутриплевральное введение. По показаниям предпринимают оперативное вмешатель­ство. Большое значение имеет правильная подача больно­му кислорода, как и при других заболеваниях дыхательного аппарата

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выве­дения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. По­казанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является пе­ритонит. Правила дренирования (рисунки 8,9).

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая по­ложение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возмож­но спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных пере­гибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1.Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 10

1.Наружный геморрой, тромбофлебит наружного геморроидального узла.

2. Консультация проктолога.

3. консервативный- начальный период заб-я. Оператив.- при хр. Течении.

4. Внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой. В подслизистом слое, обычно утолщенном, определяется несколько отечная соединительная и мышечная ткань, среди которой располагаются многочисленные скопления кавернозных вен. Наряду с волокнами соединительной ткани в этом же слое в геморроидальных узлах определяются мелкие пучки гладкомышечных клеток и эластичных волокон.

Наружные геморроидальные узлы располагаются под кожей промежности в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Они состоят из мелких подкожных вен, обеспечивающих отток крови из этой части заднего прохода. Как правило, их расположение соответствует внутренним геморроидальным узлам. Покрыты они многослойным плоским эпителием (кожей).

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;
На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;
Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;
на четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается

Пациентам 1-й и 2-ой стадией геморроя возможно выполнение малоинвазивных методов лечения: склеротерапия, лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, криотерапия. Противопоказаниями для использования данных методов являются:

тромбоз геморроидальных узлов.

анальная трещина.

острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (1,5-2 мл) в геморроидальный узел, вызывающего склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

Фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.

Существенным недостатком всех малоинвазивных методов лечения является их нерадикальность. Они не устраняют главной причины геморроя – избыточного притока крови к геморроидальным узлам.

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выве­дения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. По­казанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является пе­ритонит. Правила дренирования (рисунки 8,9).

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая по­ложение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возмож­но спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных пере­гибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1.Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 11

1.Острый тромбофлебит геморроидальных узлов.

2. Госпитализация в стационар.

3. Стол 4, режим больнич. Местно назначают свечи с белладонной и неоанузолом, повязки с мазью вишневского или гепариновой мазью, слабительные средства (экстракт ревеня или сенны) послабляющая диета. Обезболивающее. Физиолечение.

4.Геморроидэктомия выполняется как срочная операция при обильном геморроидальном кровотечении с анемией, плановая геморроидэктомия проводится при хр.геморрое 3 степени.

5. Соблюдать режим питания и физических нагрузок.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем проходе бывает обусловлена острым тромбозом и воспалением геморроидальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом алкоголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором, беременностью.. Заболевание обычно развивается остро. Боль при этом может быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе и в сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб. Температура повышается до 38% С и выше. Наблюдаются дизурические расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового цвета. На поверхности некоторых из них могут быть видны участки некроза и налеты фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход, отечны, напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных геморроидальных узлов крайне болезненна.

Неотложная помощь: и госпитализация. При остром тромбозе геморроидальных узлов показана экстренная госпитализация в специализированное отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших тромбированных геморроидальных узлов, так как подобные манипуляциии могут вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и более серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При остром тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим, сидячие ванны с раствором перманганата калия, холодные примочки с применением свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия, сменяемые каждые полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые сидячие ванны. Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Назначают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области и в остром периоде заболевания.

2. Методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у боль­ных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения ис­пользуются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические сред­ства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ин­гибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в же­лудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобожда­ются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают там­понирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение воз­можно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клее­вые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатиче­ские вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызы­вая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препа­раты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу про­тромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окон­
чательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воз­
действия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения
рецидива в ближайшие часы.

При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из
хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: кли-
пирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосу­
живающими или масляными препаратами.

При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов исполь­
зуется обработка капрофером.

При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоа­
гуляции.

При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лиги-
рование, клипирование, склеротерапия.

При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электро­
коагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразую­
щими препаратами.

Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденото-мия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 12

Хронический геморрой. Хроническая анальная трещина

рак толстой кишки

3.показания к консервативному лечению: лечение трещины на­чинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулиро­вание транзита кишечного содержимого по толстой кишке, измене­ние консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лече­ния, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона ис­ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (на­пример, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднеп­роходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

4.. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, paзграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задним проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

5.

. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизи­стой оболочки анального канала, дном которого является мышеч­ная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануля­ционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к са­мостоятельному заживлению.