Инструментальная диагностика

Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароско­пию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроград­ную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скри­нинг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ-признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различ­ных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:

• уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагичес­кий, смешанный;

• оценка распространённости и характера (абактериальный, ин­фицированный) панкреатогенного перитонита;

• диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;

• исключение других причин «острого живота»

Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференциро­вать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жид­костных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, пред-лежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ

4. Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитони­та, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюш­ной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консерватив­ной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. Важнейший этап опе­ративного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

5. В своевременном лечении по показаниям ЖКБ, соблюдении диеты и режима физических нагрузок.

Грыжевые ворота

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической кон­систенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мо­чеиспускание. Обязательные мероприя­тия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые воро­та после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании па­циента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при лю­бых формах грыж, за исключением ущем­лённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в гры­жевом мешке кишки. Если его содержи­мое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то оп­ределяется притупление перкуторного звука.

Методика иссле­дования пахового канала при грыже: указательный палец путём инвагинации кожи мошонки вводят в па­ховый канал. При кашле выходящее грыжевое со­держимое ударяет в кончик пальца — положительный симптом кашлевого толчка. ные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии орга­нов брюшной полости.

Билет 26

1. Острый панкреатит.

2. Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Анализ крови на амилазу, клинический анализ крови, анализ мочи общин и на диастазу, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

4. Стол 0, режим постельный, инфузионная терапия, октреотид. Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитони­та, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюш­ной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консерватив­ной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (трентал, панкреозимин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.

2.Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки предпринимается для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощу­щение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; ненормальная форма испражнений; выделение слизи, крови, гноя, экссудата.

Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (нака­нуне и перед обследованием).

Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укла­дывают набок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование.

начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморрои­дальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре анорек­тальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невиди­мые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. Пос­ле осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, вто­рой палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охваты­вать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки киш­ки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо об­ратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце пос­ле его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови.

Билет 27

1. Острый панкреатит.

2. Резистентностью брюшной стенки и болью в области поджелудочной железы (симптом Керте), Болезненностью в области реберно-позвоночного угли

слева (симптом Мейо-Робсона); Отсутствие пульсации брюшной аорт при пальпации в эпигастрии, выше пупка (симптом Воскресенского). Анализы крови клинический и на амилазу, анализ мочи общий и на диастазу, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, компьютерная томография.

4. Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитони­та, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюш­ной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консерватив­ной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (трентал, панкреозимин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.

2. Признаки гнойного мастита

Показания, инструменты, правила вскрытия мастита

Показания: гнойный мастит. Абсцедирующий мастит: лихорадка, озноб, боль в железе, при пальпации - резкая болезненность, размягчение инфиль­трата с образованием абсцесса. Флегмонозный мастит. Состояние боль­ной тяжелое, лихорадка, молочная железа резко увеличена, болезненна, па-стозна, инфильтрат без резких границ занимает почти всю железу. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Лимфангит. Ле­чение — хирургическое. Инструменты: пинцеты, шприц, иглы, скальпель, крючки, шарики, салфетки, дренажи. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая со­сок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится при­бегать к нескольким разрезам.

Билет 28

1.Острый панкреатит.

2. Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Симптом Воскресенского, Керте. Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга, Мондора, Турнера Холстеда. Подтвердить диагноз анализами крови, мочи, Узи поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, компьютерной томографией.

4.Консервативная терапия: Стол 0, режим постельный, инфузионная терапия, ингибиторы протеаз.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (креон, панкреатин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.\

Пригодность к переливанию крови

1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора.

2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием).

3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроци­ты, средний — лейкоциты).

4. Внимательно осмотреть плазму крови на цвет­ность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы.

5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир.

6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам.

7. Пробка и горловина бан­ки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять кап­лю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента.

Билет 29

1. перфоративная ЯБ ДПК осложненная кровотечением.

2. госпитализировать в хир стационар

3.Оперативное лечение – лапаротомия.

4. Аспирационное Д. при лечении гнойных хирургических заболеваний нередко сочетается с активным длительным промыванием дренируемых полостей (промывным дренированием). Напр., в полость абсцесса, в брюшную полость при перитоните через дополнительно введенный дренаж вливают антисептические р-ры, растворы протеолитических ферментов или ингибиторов протеолиза, к-рые вместе с содержимым полостей активно отсасывают с помощью аспираторов через отводящий дренаж.

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей кроме одного дренажа в них вводят вторую трубку, а через нее раствор антибактериального препарата, вместе с которым удаляется из раны раневое отделяемое. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонита.

Когда дренируемая полость герметична (ушитая рана, эмпиема плевры, гнойный артрит, не вскрытый абсцесс), возможна длительная активная аспирация (так называемое вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса, трехбаночной системы, стандартного аппарата типа гармошки, электровакуумного аппарата.

Осуществить профилактику столбняка

Профилактика может быть плановой (когда нет повреждения кожного по­крова), экстренной (после ранения). Плановая профилактика проводит­ся в детстве. Используют вакцину АКДС. Ревакцинация каждые 10 лет, активную иммунизацию осуществляют введением 1,0 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 месяца. Экстренная профи­лактика. Проводится сразу после получения раны. Показаниями для ее проведения являются любые случайные раны, травмы с повреждением кожи, отморожения и ожоги 2-4 ст., внебольничные аборты, роды вне больницы, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животных. Включает специфические и неспецифические мероприятия. Неспе­цифические мероприятия: правильно и своевременно выполненная обра­ботка раны. Определенное значение имеет иссечение некротических тка­ней и удаление инородных тел. Специфические мероприятия. Применяют средства пассивной иммунизации: ППС (противостолбнячная сыворот­ка) — в дозе 3 тыс ME, вводить по Безредко: 0,1 мл. в/к при отрицатель­ной реакции через 30 минут; 0,1 мл п/кпри отрицательной реакции через 30 минут - всю дозу внутримышечно. ПСЧИ (противостолбнячный чело­веческий иммуноглобулин) — в дозе 400 ME, а также средство активной иммунизации - столбнячный анатоксин (0,1 мл в/м). Противопока­заниями к применению специфических средств экстренной профилакти-ки являются: повышенная чувствительность, беременность, отягощенный аллергологический анамнез.

Билет 30

1 острый аппендицит. отправить больного в хирургический стационар

2. Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

3 дополнительные методы исследования. Подготовка больного к апендектомии

4положительные симптомы острого аппендицита. доступ по волковичу-дьяконову в правой подвздошной области. этапы перевязка червеобразного отростка, наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка, отсечение отростка, инвагинирование культи отростка завязывается кисетный шов. После вправления слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза, ушивают рану передней брюшной стенки.

5 Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

2.Медикаменты и методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у боль­ных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения ис­пользуются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические сред­ства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ин­гибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в же­лудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобожда­ются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают там­понирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение воз­можно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клее­вые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатиче­ские вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызы­вая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препа­раты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу про­тромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окон­чательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воз­действия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов исполь­зуется обработка капрофером.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоа­гуляции.При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электро­коагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразую­
щими препаратами.Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 31

1.Острый аппендицит, перитонит

2.В стационар

3. Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

4.Срединная лапаротомия. Удаление аппендикса, промывание растворами антисептиков, дренирование, лапаростома.

5. Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

2.. Показания и правила выполнения пункции плевральной по­лости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмото­ракса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидко­сти; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим спо­собом определения расположения жидкости является рентгенологическое ис­следование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной по­лости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 меж­реберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствую­щая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживать­ся помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рису­нок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, нахо­дящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее на­кладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла про­двигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикуляр­ном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровож­дается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней под­соединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), опре­деляется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимо­сти делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшест­вовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быст­рым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательно­сти, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проко­лом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жид­кость) указанного выше явления не дает.

Билет 32

1Предположительно аппендицит? Надо выяснить была ли погрешность в диете, были ли инфекционные заболевания накануне (паротит вызывает панкреатит),, употреблял ли алкоголь в больш кол-ве. наследственный анамнез

2 объективное обследование симптомы острого аппендицита.

3положительные симптомы острого аппендицита доступ по волковичу-дьяконову в правой подвздошной области. этапы перевязка червеобразного отростка, наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка, отсечение отростка, инвагинирование культи отростка завязывается кисетный шов. После вправления слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза, ушивают рану передней брюшной стенки.

4 активное, пассивное.Банка боброва (гормошкой), пассивное перчаточное дренирование, активное дрениров один шланг вводят с антибиотиком а другая трубка выводит.

5 Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

Показания и правила выполнения торокоцентеза.

Торакоцентез, операция прокола груди, примен. при серозном плевритич. экссудате, для удаления жидкости при помощи сифонных или аспирационных аппаратов

Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

По среднеподмышечной линии в 7-8 межреберье по наружному краю ребра делается прокол иглой, одевают шприй жане Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

Билет33

1.флегмонозный холецистит. Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

а) Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

б) Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с раз­витой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза исполь­зуются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление бо­левых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подребе­рья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой ре­берной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

2.доставить больного в хирургическое отделение.

3.провести дополнительные методы обследования УЗИ анализ крови. Если имеются показания для экстренной операции.холицистектомия.

4.Лейкоциты достигают 12-15,сосдвигом формулы в лево, повышение соэ, УЗИ увеличение размеров желчного пузыря, утолщениме его стенок, неровность контуров,наличае взвешанных мелких гиперструктур без акустичкской тени.

5.реабилитация после холецистектомии соблюдение диеты.исключить тяжелые физические нагрузки.

Показания перитонит, все что осложняется выпотом и инфицированием в брюшную полость.

Банка боброва (гормошкой) пассивное перчаточное дренирование, активное дрениров один шланг вводят с антибиотиком а другая трубка выводит.

Билет 34

1.Острый холецистит

2. а) Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

б) Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с раз­витой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза исполь­зуются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление бо­левых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подребе­рья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой ре­берной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

3. в стационар

4.

5.соблюдение диеты, исключение тяжелых физических нагрузок

Билет 35

1.Хронический холецистит

2. а) Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

б) Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с раз­витой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза исполь­зуются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление бо­левых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подребе­рья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой ре­берной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

3. в стационар

4.консервативная терапия. Показания к операции – кроме катарального холецистита.

5. соблюдение диеты, исключение тяжелых физических нагрузок

Забор крови: надеть перчатки;

под локоть пациента подложить клеенку;

на нижнюю треть плеча на защищенную тканью кожу наложить жгут, пережимающий вены, петля которого должна быть расположена на задней, а концы на передней поверхности плеча;

попросить больного несколько раз сжать и разжать пальцы кисти и затем кисть зажать в кулак;

ватными шариками, смоченными спиртом, дважды (меняя шарики) обработать кожу в области локтевого сгиба - места предстоящей пункции произвести и набрать необходимое количество крови в шприц или подставленную под иглу пробирку;

жгут снять;

иглу удалить из вены, предварительно положив на место пункции шарик, смоченный спиртом; вены;

Билет 36

1.Флегмонозный холецистит?

2.в стационар

3.Оперативное лечение – холецистэктомия

4. УЗИ увеличение размеров желчного пузыря, утолщениме его стенок, неровность контуров,наличае взвешанных мелких гиперструктур без акустичкской тени.

5. соблюдение диеты, исключение тяжелых физических нагрузок

Билет 37

1. Острый лактационный мастит.

2. УЗИ, маммография, пункция инфильтрата

3. в стационар

4. В стадии инфильтрации – консервативное лечение – блокады, антибактериальная терапия, сцеживание молока, физиолечение. Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

При наличии гноя – вскрытие гнойника, дренирование, антибактериальная терапия, физиолечение. Кормить ребенка данной грудью нельзя.

5. Подготовка сосков (исключить микротрещины, ссадины), профилактика лактостаза (сцеживание после кормления).

Правила первичной хирургической обработки.

Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швовных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.

Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции,

Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей.

Билет 38

1 Острый лактационный мастит

2 УЗИ, маммография

3. в стационар

4. оперативное (вскрытие гнойника).

5. Заключается в подготовке молочной железы к кормлению (женская консультация - школа молодой мамы, обтирание соска, избегать его трещин).

Наложение жгута на нижнюю конечность

Билет 39

1.Недостаточно полно вскрыт гнойник

2 Больную необходимо госпитализировать – лечение стационарное ретромамарные блокады 0,25%- новокаин- 100-200 мл + антибиотики, такие блокады делаются 2-3 раза через 1-2 дня.

3 сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно затруднено.

4 Заключается в подготовке молочной железы к кормлению (женская консультация - школа молодой мамы, обтирание соска, избегать его трещин).

5 Одна из важных задач послеоперац периода купирование лактостаза, перед сцежив молока из больной груди в теч 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени в/м вводят дротаверин и окситацин.

Реанимация

Ивл и массаж сердца

A. (Airway control) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно быть начальным этапом СЛР. При потере сознания у человека, находящегося в терминальном состоянии, расслабляются мышцы шеи и дна ротовой полости, что приводит к западению корня языка и надгор­танника и, таким образом, к закупорке дыхательных путей. Эти явления воз­никают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне го­ловы вперед (подбородок к груди) закупорка дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Обтурация дыхательных путей корнем языка может дополняться смещением зубных протезов, свертками крови и фраг­ментами поврежденных тканей при травме лица, рвотными массами. Рвота возникает иногда еще в предагональном периоде либо с нее может начаться развитие терминального состояния. Без обеспечения надежной проходимости дыхательных путей переходить к следующим этапам реанимации бессмыс­ленно. Первым шагом считается запрокидывание головы. У пациента без сознания, с расслабленной мускулатурой или даже при относительно сохран­ном мышечном тонусе, запрокидывание головы обеспечивают переразгиба­нием шеи назад при опоре одной из рук реаниматора на лоб реанимируемого. В отдельных случаях этот прием может не дать желаемого результата, что связано со спазмом жевательных мышц и мягкого нёба. При этом мягкое нё­бо прижимается к задней стенке глотки и обтурирует дыхательные пути, не­смотря на запрокидывание головы и гиперэкстензию шеи.

Для освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и проверить его содержимое. Разработаны три приема для открытия рта (ри­сунки 63-65).

«Прием подъема челюсти с языком». Большой палец левой руки спаса­тель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его ячыка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и подни­мают ее с языком вверх. Рот открывается.

«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь у тловы спасаемого, вводит указательный палец в угол его рта и надавливает ми верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим пальцем юй же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно открывает рот спасаемого.

«Прием - палец позади зубов» предложен также П. Сафаром для случа­ев значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный па­лец левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот спасаемого, спаса­тель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указа­тельного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при откры­том рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней (рисунок 66).

B.(Breathinq) Методом первого выбора этого этапа СЛР считается экспи­раторное искусственное дыхание (ЭИД) «изо рта в нос», так как традиционно предлагаемое дыхание «изо рта в рот» технически более сложно, менее эстетич­но (усы и борода, слюна, рвотные массы и т. д.) и нередко приводит к раздува­нию желудка с последующей регургитацией желудочного содержимого в рот па­циента. Техника ЭИД «изо рта в нос» включает следующие последовательные действия реаниматора: встать сбоку от головы пострадавшего или больного, по­ложив ладонь одной своей руки на лоб паписта, а другом ладонью члчмашн подбородок, запрокинуть его голову, приподнять нижнюю челюсть и однонре менно прижать ее к верхней. Пальцами руки, поддерживающей полиороцок, нижнюю губу реанимируемого прижимают к зубам, чем оисспечпплки и-рмпм чацию рта. Глубоко вдохнув, реаниматор накрыилст мое пациент i уплми, coi/ia пая над носом купол, энергично вдувает воздух черсч мочдрм манит т, добишшс:. заметного на глаз расправления его грудной клетки. I 1еобчодпмо не to.im.ko иду вать воздух в реанимируемого, но и быть уверенным, что ом достигает легких. 11осле окончания искусственного вдоха реаниматор должен поднять спою i оппну и сделать длинный полный вдох: освободить не только нос, по и рот пациента для обеспечения его выдоха в тех случаях, когда мягкое небо npeiипстиует uu-доху воздуха через нос.

После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл ЭИД повторяется. Темп ЭИД- примерно 12-13 циклов в минуту. У маленьких детей вдувание воздуха проводится одновременно через нос и рот.

При малейшей возможности следует стремиться к осуществлению более падежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Успешная эндотра-хсальная интубация с помощью прямой ларингоскопии значительно повышает эффективность ЭИД, предотвращает затекание ротоглоточного и желудочного содержимого в нижние дыхательные пути пациента, позволяет легко подключать аппараты для ИВЛ, как ручные (самораздувающийся мешок, мех-гармошка), так и автоматические, когда на месте происшествия появится бригада специализиро­ванной скорой помощи. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоя­нии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию мышц.

C.(Circulation) Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый массаж сердца (ЗМС). По совре­менным воззрениям, физиологическое действие ЗМС состоит в периодическом повышении внутригрудного давления, обеспечивающем опорожнение пассивно заполняемых кровью камер сердца. Однако следует помнить о нередкой возмож­ности выраженной артериальной гипотензии в связи с падением сосудистого то­нуса и фибрилляцией желудочков сердца как причинах остановки кровообраще­ния. И потому массаж всегда предваряют 1-2 прекардиальными толчками или ударами тыльной стороной сжатого кулака по нижней трети грудины, иногда со­четая их с предварительным подъемом ног пациента в вертикальное положение на 10-15 секунд (рисунок 69). Это увеличивает венозный возврат к сердцу на 800-1000 мл. Противопоказанием к проведению такого приема является перелом трубчатых костей ног.

Техника ЗМС включает следующие действия реаниматора (последова­тельно):

- снять реанимируемого пациента с постели, если его осматривали там, или повернуть его строго на спину, если он лежит на полу или земле;

- расстегнуть одежду на груди пациента, обнажив ее переднюю поверх­ность;

реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оцени­вает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.

- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 70). Лидопь другой «каудальной» руки реаниматор накладывает на тыл «краниаль­ной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже

- реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оценивает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.

- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 72). Ладонь другой («каудальной») руки реаниматор накладывает на тыл «краниаль­ной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже.

Любое другое положение рук реаниматора: слева от грудины, выше средней трети грудины или на уровне мечевидного отростка, поперечное по­ложение лучезапястного сустава по отношению к оси грудины и др. является либо неправильным, либо опасным.

- руки реаниматора выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к передней поверхности грудной клетки реаними­руемого. Только при таком положении рук можно произвести строго верти­кальный толчок, обеспечивающий повышение внутригрудного давления и сдавление камер сердца с выбросом крови в кровеносную систему. Любое другое положение рук либо неправильно, либо опасно (возможен перелом грудины и ребер);

- реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего гели на руки, тем самым смещает грудину реанимируемого вниз, к позвоноч­нику, примерно на 4-5 см у взрослого. Таким образом, ЗМС, хотя и называют иногда ручным, проводят преимущественно за счет перемещения массы ту-ноимщм реаниматора, а не силы его рук;

- после короткого надавливания на грудину пациента реаниматор раз-i ружает ее таким образом, чтобы изгнание крови сменилось заполнением ка­мер сердца. В это время следует только касаться руками грудной клетки реа­нимируемого, но неправильно отнимать руки от груди, поскольку это приве-цст к потере оптимальной точки приложения силы компрессии.

Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим.

Руки приходится отнимать только в случае проведения ЭИД, одновре­менного с ЗМС. Если реанимацию проводит один спасатель, после каждых днух экспираторных вдуваний он выполняет 10-12 компрессий груди.

Таким образом, в общем частота компрессий составит реально 70-80 в I мин. Без смены участников реанимации эффективный ЗМС в такой ситуа­ции возможен на протяжении 15-20 мин.

У младенцев ЗМС проводят большими пальцами кистей, в то время как обе кисти реаниматора охватывают грудь ребенка с боков (рисунок 72). Час-гота компрессий груди у детей должна достигать 100-120 в 1 мин. У детей до 5-6 лет массаж осуществляют проксимальной частью кисти (не пальцами) правой руки, положенной попе рек грудины, и лишь у пациентов старше 7 пег - обеими руками, соизмеряя степень компрессии [рудной клетки с ее раз­мерами.

Окончательная последовательность действий после постановки диагно­за клинической смерти: - освободить дыхательные пути реанимируемого;

- провести 3-4 экспираторных вдувания в легкие пациента;

- проверить наличие признаков остановки кровообращения -

пульс на сонной артерии; состояние зрачков глаз и их реакцию на свет, наличие дыхательных шумов и видимых на глаз дыхательных движений;

- поднять ноги и нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по груди­не;

- выполнить 5-6 компрессий грудной клетки;

- последующий рабочий ритм одного реаниматора: 2 вдувания - 10 компрессий в течение 10 мин;

- после этого проверить сохранение признаков остановки кровообра­щения (Рисунок 74).

В случаях, когда в реанимации по схеме ABC участвуют два спасателя (один проводит ЭИД, другой - ЗМС), отимальное соотношение вдуваний и компрессий груди -1:5 (Рисунок 75).

Возможен и другой способ ЗМС. Он выполняется реаниматором стоя, с опорой руками на спинку стула, поставленного рядом с реанимируемым, ле­жащим на полу. ЗМС проводят пяткой необутой (разутой) ноги, опирающей­ся на нижнюю половину грудины пациента. Этот способ ЗМС может оказать­ся предпочтительным у тучных пострадавших, у людей с бочкообразной клеткой, но требует большой опытности реаниматора, так как опасность пе­реломы груди и ребер больше, чем при ручном закрытом массаже сердца.

Билет 40

1 Распологается под глубоким листком капсулы молочной железы

интенсивные боли в правой молочной железе, нарушающие сон, озноб, общую слабость, недомогание, повышение температуры правая молочная железа увеличена, кожа над ней не изменена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В центре инфильтрата флюктуация не определяется.

2 лактостаз, недостаточное сцеживание молока, неправильный уход за грудью.

3лечение хирургическое. Разрез по ходу нижней переходной складки молочной железы

4 осложнения до лечения: может перейти в более тяжелую стадию мастита из гнойной в гангренознуюи Инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению в связи с присоединением тромбоза сосудов, нарушением кровоснабжения и прогрессированием некроза ткани железы, жировой клетчатки и кожи. Состояние больной крайне тяжелое, нередко развивается печеночная недостаточность на фоне интоксикации, сепсиса. Может ослажнятся сепсисом распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны.

5 реабилитация больной в течении первых 5 суток после операциивыполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявлениягнойных раневых осложненийв дальнейшем послестихания воспол явлений можно делать через 1-2 дня.дренежно промывную систему удаляют от 5 до 12 суток после операции.в общую терапию включают антибактериальные и имуннокоррегирующие препараты. Одна из важных задач послеоперац периода купирование лактостаза, перед сцежив молока из больной груди в теч 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени в/м вводят дротаверин и окситацин.

2.12. Катетеризация мочевого пузыря мужчины и женщины эла­стическим катетером

Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катетером (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером Фоллея). Положение больного - лежа на спине. Обнажают головку полового члена (если требуется). Венечная борозда и внутренний листок крайней пло­ти укрываются стерильной марлевой салфеткой. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальцами. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика. «Губки» наружного отверстия уретры раздвига­ются! и 2 пальцами. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолея) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и (или) 5 пальцами правой руки. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).. Катетер вводится в наружное отверстие уретры и удержива­ется в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращается, как только по нему начнет по­ступать моча.. При необходимости длительной (более суток) катетеризации мочевого пузыря, катетер необходимо фиксировать. Для фиксации самоза­крепляющегося катетера Фоллея достаточно раздуть баллон на центральном конце катетера, для чего через дополнительный просвет катетера, оснащен­ный ниппельным устройством, шприцом водят стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанном на катетере. Для фиксации про­чих видов эластических катетеров необходимо: у наружного отверстия урет­ры на катетере фиксируются (завязываются) 2 шелковые лигатуры (узкие марлевые полоски) и образовавшиеся 4 конца равномерно распределяются по окружности головки и корпуса полового члена; поверх лигатур (полосок) в венечной борозде завязывают марлевую полоску; все четыре конца лигатур (полосок) фиксируют к марлевой полоске в венечной борозде, следя за тем, чтобы расстояние между лигатурами было равным.

катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катетером (кпшграмп Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером фшма-я) Положение больной лежа на спине. Большие половые губы раз-днпгпют (сама больная или ассистент). Вульва и наружное отверстие уретры tinpitfm тыкается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика; ншрик оставляют в преддверии влагалища (его удаляют после манипуляции). II прикую руку берется стерильный анатомический пинцет. Катетер берется мерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Не-чпмша или Фолея) или у клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 пальцами правой руки. Кончик катетера t мл и.ишется стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.). Катетер вводит-п1 и наружное отверстие уретры и продвигается в канал. Продвижение кате-icpa прекращается, как только по нему начнет поступать моча. При необхо­димости длительной (более суток) катетеризации мочевого пузыря, катетер необходимо фиксировать. Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея достаточно раздуть баллон на центральном конце катетера, для чего через дополнительный просвет катетера, оснащенный-ниппельным устройст-иом, шприцом водят стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в коли­честве, указанное на катетере. Для фиксации прочих видов эластических ка-к-геров необходимо: вокруг талии завязывают марлевый пояс; у наружного отиерстия уретры на катетере фиксируются (завязываются) 2 шелковые лига-ivpi.i (узкие марлевые полоски) и из образовавшиеся 4 конца попарно связы-иают друг с другом на уровне бедрено-промежностных складок; псе четыре конца лигатур (полосок) фиксируют к марлевой полоске на талин, располагая их попарно 2 спереди, а 2 позади бедра.

Билет 41

1. Острый лактационный мастит.

2.к хирургу

3. УЗИ, маммография, пункция инфильтрата.

4. Консервативное, оперативное (вскрытие гнойника).

В стадии инфильтрации – консервативное лечение – блокады, антибактериальная терапия, сцеживание молока, физиолечение. При наличии гноя – вскрытие гнойника, дренирование, антибактериальная терапия, физиолечение. Кормить ребенка данной грудью нельзя.

Показанием к хирургическому лечению является появление гнойного мастита или образование флегмоны в молочной железе.

5.Подготовка сосков (исключить микротрещины, ссадины), профилактика лактостаза (сцеживание после кормления).

Симптомы острого холецистита

2.2. Симптомы острого холецистита и их интерпретация

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого под­реберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с раз­витой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза исполь­зуются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление бо­левых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подребе­рья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой ре­берной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции

Билет 42

1.Лактостаз

2.Рекомендации

3Лейкоцитоз, гемоглобин несколько снижен.

4Классификация:

лактационный

не лактационный

характер восполительного процесса не гнойный,: серозный, инфильтративный

гнойный: абцедирующий,инфильтративно абцедирующий,флегмонозный гангренозный.

Локализация:субареолярный,подкожный, интрамамарный, ретромамарный.

5Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

2..Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверх­ностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он по­лучал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние под­вздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе сред­ней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

Билет 43

1.Острый лактационный мастит

2.Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диффузный инфильтрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы. Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры

3.доставить в хирургическое отделение

4. Оперативное – вскрытие, дренирование гнойника, антибактериальная терапия, физиолечение.

5.Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

5. Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева ли­ния), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спи­не, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, та­ким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образо­ваниях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в это