Катаральный аппендицит

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли воз­никают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что свя­зывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной об­ласти они остаются там постоянно. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольско-го). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специаль­ные симптомы, характерные для острого аппендицита.

• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижи­мают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, пе­рекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с пе­ремещением газов, находящихся в толстой кишке.

• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении бо­лей в правой подвздошной области при положении больного на ле­вом боку.

• Симптом Бартомье—Михелъсона: усиление болезненности при паль­пации правой подвздошной области в положении больного на ле­вом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л.

Билет 22

1) язвенная болезнь ДПК. Осложненная кровотечением.

2) ФГДС. При продолжающемся кровотечении – экстренная операция. При нестойком гемостазе или остановившемся кровотечении по срочным показаниям или в плановом порядке. Исседование АД, ЦВД, затем Нв, эритроциты, гематокрит.

3) Консервативная гемостатическая терапия включает строжай­ший постельный режим, пузырь со льдом на область желудка и ДПК, промывание желудка через назальный зонд раствором аминокапроновой кислоты с температурой 4-7° С, введение гемостатиков - хлористый кальций, викасол, АКК, свежезамо­роженной, плазмы, свежецитратной крови. Гемотрансфузия проводится при шоке, а также при падении уровня гемогло­бина нюже 100 г/л. Применяются сосудосуживающие препараты для уменьшения кровоснабжения слизистой оболочки - вазопрессин, питуитрин, соматостатин.

При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза, в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозо-содержащих растворов. При средней кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, донорскую плазму. Общий объем инфузии должен равняться 30-40 мл/кг массы тела больного. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотно­шение переливаемых растворов и крови может достигать 1:1,1:2. Не допускать подъем АД выше 110 мм рт.ст.

4) форест 2б – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин.

Симптомы о.холецистита

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

• Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпа­ции правого подреберья;

• Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный про­цесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевани

Билет 24

1.Перфоративная язва.

2.Доставить больного в хирургический стационар.

3. Сделать ФГДС, обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения диагноза.

Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.

4.Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жиз­ни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой), а также паллиативные — различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни ослож­нение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с рас­пространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золо­той стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики даль­нейших рецидивов.

5.Наблюдение у гастроэнтеролога, каждые 6 месяцев контроль ФГДС, соблюдение диеты, противоязвенная терапия.

(2) Симптомы о.кишечной непроходимости

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов.

• При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.

• Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся.

• Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоян­ными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающей­ся непроходимости рвотные массы представлены застойным желу­дочным содержимым. В позднем периоде она становится неукроти­мой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеваритель­ного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходи­мости кишечника.

К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости.

Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости.

Видимая перистальтика — признак механической непроходи­мости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успева­ет гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне разду­той петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (сим­птом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходи-мости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется бли­же к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара — резкая болезненность при пальпации живота на 2—3 см ниже пупка по срединной линии, т.е. там, где обычно проецируется корень её бры­жейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело ин-вагината или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной непроходимости.

При перкуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Обнаружение этого симптома ука­зывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, пере­полненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер не­проходимости.

Аускультация живота. Иногда можно уло вить «шум падаю­щей капли» (симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков пере­ливания жидкости в растянутых петлях кишечника. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) ти­шина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишеч­ника.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обя­зательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследова­нием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностичес­кий признак низкой толстокишечной непроходимости, определяе­мый при ректальном исследовании, — атония анального жома и бал-лонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Этому виду непро­ходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не бо­лее 500 мл воды.

Принято выделять три ста­дии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризую­щаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-элект­ролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реак­ции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание.

Билет 25

1.Острый панкреатит, отечная форма.

2.Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Лабораторная диагностика

В клинической практике наиболее распространено определение активности панкреатических ферментов в крови — альфа-амилазы и липазы. Увеличение сывороточной активности общей и панкреати­ческой амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, Традиционно в клинической практике для диагностики острого панкреатита используют определение активности амилазы в моче, поскольку при высокой концентрации в крови она экскретируется почками.

В пользу инфицированного панкреонекроза свидетельствует уве­личение количества лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а её содержание более 6,9 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при раз­витии преимущественного поражения головки поджелудочной желе­зы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрасферазы и щелоч­ной фосфатазы.

Содержание С-реактивного белка более 120 мг/л в кро­ви больного свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы

Date: 2015-07-01; view: 407; Нарушение авторских прав