Полезное:

Категории:

Архитектура Астрономия Биология География Геология Информатика Искусство История Кулинария Культура Маркетинг Математика Медицина Менеджмент Охрана труда Право Производство Психология Религия Социология Спорт Техника Физика Философия Химия Экология Экономика Электроника

Билет 19. Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия

⇐ ПредыдущаяСтр 53 из 58Следующая ⇒

Грыжей ( hernia) живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

При пальпации: Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая большая его часть.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (полностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи всеми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные листки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

• Этиологическая характеристика:

— врождённые;

— приобретённые.

• Локализация:

— паховые;

— бедренные;

— пупочные;

— белой линии живота;

— редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

— неосложнённое (вправимая грыжа);

— осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копро-стаз);

— рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неосложнённые), невправимые, ущемлённые, грыжи с явлениями копростаза и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после операции по поводу грыжи).

2. направить в стационар

3. Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

4. показания к операции

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопласти-мсскими материалами.

Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.

Пупочные грыжи у взрослых

Лечение

В отличие от ребёнка избавить взрослого от пупочной грыжи можно лишь оперативным путём. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и питания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении, а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном.

5. профилактика: ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Сердечно легочная реанимация

Проводить ИВЛ методом вдувания «изо рта в рот», «изо рта в нос», с помощью S-образных воздуховодов, мешка Амбу)

Дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос» становится возможным после восстановления проходимости дыхательных путей. Для дыхания «изо рта в рот» необходимо широко открыть рот и плотно обхватить им рот пострадавшего, зажать нос и сделать вдох. Объем вдоха для взрослого должен быть, примерно, 600-800 мл, частота не менее 12-14 вдохов в минуту. Вдох должен быть коротким, выдох в два раза длиннее. Эффективность определяется по экскурсиям грудной клетки

Проводить непрямой закрытый массаж сердца

Для проведения непрямого массажа сердца больной должен лежать на твердой поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны, независимо от того «правша» он или «левша». Проксимальная часть ладони укладывается на область грудины, расположенную на 2 см выше мечевидного отростка строго по центру грудины (продольная ось). Нижняя рука поперек грудины, верхняя вдоль. Руки расположены строго перпендикулярно грудине в локтях согнуты. Чем меньше площадь соприкосновение ладони с грудиной, тем меньше вероятность перелома ребер. Толчки на грудину наносят с такой силой, чтобы грудина прогибалась по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Массаж и дыхание выполняются в таком темпе, чтобы за 1 минуту было бы 12 - 14 вдохов и не менее 70 - 80 сокращений (лучше больше). Если реаниматор один, то дыхание и массаж выполняются в соотношении 2-3 вдоха и 10 -15 сокращений, если двое, то 1 к 5. Эффективность массажа оценивается по признакам восстановления кровотока: пульс на сонной или бедренной артериях синхронный массажу; сужение зрачков, порозовение кожных покровов, систолическое АД порядка 85 — 95 мм.рт.ст., иногда самостоятельные вдохи.

Билет 20

Язвенная болезнь ДПК? Желудочно-кишечное кровотечение.

ЯБ осложненная кровотечением

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2.Для уточнения диагноза необходимо: пальцевое исследование прямой кишки; фиброгаетродуоденоскопия, ректороманоскопия, исследование кислотности желудочного содержимого; исследование кала на скрытую кровь, ФГС, пальцевое исследование прямой киши, общий анализ крови.

З. Больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

4.. Если диагноз подтвердился, и кровотечение было остановлено при ФГС назначить консервативную противоязвенную терапию Ввести в желудок толстый зонд и промыть желудок холодной водой, за 20-30 минут до исследования больному ввести в/м 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1,0 2% раствора промедола. Ослабленным больным дозу этих препаратов можно уменьшить. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют растворами дикаина, ксилокаина, лидокаина.

5. Обязательная проивоязвенная терапия 2 в год (весна, осень), ФГДС- 2 раза в год, диспансерное наблюдение, соблюдение диеты.. Клипирование сосуда, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка гемостатическими препаратами (тахокомб).

Катетеризация мочевого пузыря

I. Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катетером

1. Положение больного-лежа на спине.

2. Обнажают головку полового члена (если требуется).

3. Венечная борозда и внутренний листок крайней плоти укрываются стерильной марлевой салфеткой.

4. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальцами.

5. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика.

6. «Губки» наружного отверстия уретры раздвигаются 1 и 2 пальцами.

7. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет.

8. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и(или) 5 пальцами правой руки.

9. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

10. Катетер вводится в наружное отверстие уретры и удерживается в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катетером (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером Фолли)

1. Положение больной лежа на спине.

2. Большие половые губы раздвигают (сама больная или ассистент).

3. Вульва и наружное отверстие уретры обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика; шарик оставляют в преддверии влагалища (его удаля-ютпосле манипуляции).

4. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет.

5. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у»клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 пальцами правой руки.

6. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

7. Катетер вводится в наружное отверстие урет-ры и продвигается в канал. 11родвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Билет 21

1) язвенная болезнь, осложненная кровотечением.