Билет 17. 2. Расспрос, осмотр, пальцевое исследование (состояние краев трещины, спазм сфинктера)

1. анальная трещина

2. Расспрос, осмотр, пальцевое исследование (состояние краев трещины, спазм сфинктера). Методы лечения – лечение начинают с нормализации стула (гидрофильные коллоиды и пищевые добавки), введение обезболивающих свечей (гепарин натрий + декспантенол + аллантоин). Хирургическое лечение проводят при хроническом течении заболевания, которое не поддается консервативной терапии в течение 2-3 недель.

3. Хирургическое пособие: Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, тре­щину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и ос­тавляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно лег­ко и быстро (5-6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у кото­рых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза забо­левания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситу­ации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рас­секают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и боле­вого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, раз­граничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рас­секают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитан­ную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин. В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулатор­ных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В те­чение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходи­мо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем пос­леоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кро­вотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной и пациентом эти ослож­нения легко купируются. Соблюдение гигиенического режима, дие­ты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецедивному течению.

4. Трещину ушить нельзя, т.к. по краям трещины имеются дегенеративные изменения в тканях, поэтому адекватная регенерация невозможна.

5. 5-6 дней необходимо для заживления раны в прямой кишке

Практика:

Первичная хирургическая обработка раны. Правила наложе­ния и снятия швов

Ведущую роль в лечении раны играет правильная полноценная хирур­гическая обработка. В процессе обработки раны необходимо широко рассечь кожу и обеспечить доступ к глубоким слоям раны. С этой целью широко рас­секают фасцию; иссекают все мертвые и нежизнеспособные ткани, удаляют свободнолежащие костные отломки, инородные тела, обрывки одежды, сгу­стки крови. Дренируют рану трубчатыми дренажами или рыхло тампониру­ют с осмотически активными веществами (растворы и мази на водораство­римой основе), создающими отток из раны в повязку. В протоколе операции необходимо тщательно описать размеры и характер повреждения.

Не рекомендуется: иссекать много кожи по краям раны, превращать Рану в «замочную скважину вследствие малого разреза кожи и фасции, удалять жизнеспособные костные отломки, накладывать первичный шов на су­хожилия и нервы. Последние можно лишь сблизить несколькими швами, ту­го тампонировать рану тампонами, затрудняющими отток.

Хирургическая обработка раны должна быть произведена возможно раньше после ранения. При показаниях первичную хирургическую обработку раны производят в сроки до 24-48 ч после ранения. Поздняя обработка раны производится при развивающейся инфекции, поэтому дополнительные меры по улучшению ее качества (промывание, вакуумирование, ультразвуковая обработка) особенно важны. Дополнительные мероприятия, улучшающие обработку раны в сочетании с дренированием и промыванием раны после операции, с использованием современных антисептических растворов (йодо- пирин, диоксидин, гибитан и др.) и антибиотиков расширили возможности раннего закрытия ран швами

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран. Первичная представляет собой первое по счету вмешательство у данного больного, произведенное по первичным показаниям, обусловленным харак­тером ранения с целью профилактики раневой инфекции. Вторичная обра­ботка предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложне­ниями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью ле­чения раневой инфекции. В зависимости от сроков проведения хирургиче­ской обработки различают раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обра­ботка производится в течение суток после ранения. Цель ее - предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позволяет в ряде случаев увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработку называют отсроченной. Поздняя хирургическая обработка через 2 суток (48 часов).

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирурги­ческой обработки раны до наложения швов, различают: первичный шов, ко­торый накладывают на свежую рану сразу после обработки или через 24-48 часов, т.е. до появления грануляций; в этом случае его называют отсрочен­ным первичным швом. Вторичный шов, т.е. шов гранулирующей раны, очи­стившейся от некротических тканей и не имеющей явных признаков воспа­ления в ее краях. Это так называемый ранний вторичный шов, накладывае­мый на 2 неделе после обработки. Поздний вторичный шов необходимо на­кладывать после тщательного иссечения грануляций и рубцов на 3-4 неделе.

2. Алгоритм наложения и снятия узлового кожного шва

Вкол иглы производится на расстоянии 10 - 15мм от края кожной раны перпендикулярно поверхности кожи и параллельно плоскости раны. Пинце­том приподнимается внутренний край раны и производится выкол иглы. Пинцетом приподнимется внутренний край раны другой стороны и симмет­рично производится вкол перпендикулярно поверхности кожи и параллельно плоскости раны. Производится выкол иглы симметрично вколу другого края раны. Нить завязывается с незначительным натяжением до сопоставления краев раны и создания небольшого валика в области шва, узел смещается на одну сторону раны, пинцетом сопоставляются края раны, при снятии шва пинцетом за кончик нити приподнимается узел, перерезается и вытягивается нить.