Гиперосмолярная некетоновая гипергликемия

Больная, 70 лет, была доставлена в отделение реанимации. Родственники нашли ее в полусознательном состоянии. Со слов соседки она чувствовала себя хорошо. Страдает сахарным диабетом II типа. При обследовании дыхание нормальное, выражена сухость кожи, слизистых, потеря веса, запаха ацетона не ощущалось.

Лабораторный анализ: норма

сыворотка: натрий 149 ммоль/л (135 - 145)

калий 4,7 ммоль/л (3,5 - 5,0)

бикарбонаты 18 ммоль/л (22 - 26)

мочевина 35 ммоль/л (2,5 - 3,8)

креатинин 180 мкмоль/л (44 - 97)

глюкоза 54 ммоль/л (3,8 - 6,1)

белок общий 90 г/л (64 - 83)

осмоляльность 370 мосмоль/кг (280 -300)

Обсуждение:

У больной очень высокая осмолярность сыворотки, что связано с тяжелой гипергликемией. В таких случаях возникает осмотический диурез, приводя к снижению гломерулярной фильтрации с задержкой мочевины, креатинина и увеличением концентрации общего белка в сыворотке из-за потери воды из плазмы. Бикарбонаты несколько ниже нормы, т.к. уменьшается экскреция Н⁺ с мочой. Концентрация Na в этих условиях часто повышается, отражая потерю воды.

Некетоновая гипергликемия встречается при СД II типа. У подавляющего числа больных кетоацидоз не обнаруживается, только у некоторых определяются следы ацетона в моче. Отмечается очень высокий уровень гликемии. Возникновению данного патологического состояния при сахарном диабете способствуют обильные потери жидкости в связи с диареей, рвотой, обильным мочеотделением, кровопотерями, применением большого количество диуретиков. Так как у больных не возникает ни тошноты, ни рвоты, то они достаточно долго чувствуют себя нормально, не ощущая существенных нарушений при развитии некетоновой гипергликемии.

Глюкоза является осмотически активным компонентом. Она активно переносится во многие клетки, где быстро метаболизируется, даже при высокой внеклеточной концентрации глюкозы внутриклеточная ее концентрация остается низкой. Тяжелая гипергликемия, как острая, так и хроническая, создает значительный осмотический градиент через клеточную мембрану, при котором вода, как универсальный растворитель, движется из клеток во внеклеточное пространство, вызывая клеточную дегидратацию.

Регидратация и введение инсулина - наиболее эффективные способы лечения гиперосмолярной гипергликемии. Инсулин вводится внутривенной инфузией, его требуется, как правило, вводить в меньшей дозе, чем при лечении кетоацидотической гипергликемии. Для регидратации начинать следует с введения нормального физиологического раствора, чтобы не привести к быстрому падению осмолярности и нарушению обмена жидкости между клетками и внеклеточным пространством. По мере уменьшения осмолярности можно использовать гипотонические («полунормальные») солевые растворы. Требуется восполнение калия, но в меньшей степени, чем при кетоацидозе. Необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы и балансом воды в организме. При гиперосмолярности может наблюдаться сгущение крови, повреждение клеток и попадание в кровоток тромбопластина. Повышение вязкости может привести к развитию тромботических осложнений. Поэтому необходимо проводить исследования и коррекцию системы гемостаза. Иногда вводят гепарин как профилактическое средство тромбозов из-за повышения вязкости плазмы.

Date: 2015-07-17; view: 702; Нарушение авторских прав