Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Избыток воды
|
|
Избыток воды приводит к гипонатриемии и уменьшению осмолярности плазмы в результате эффекта разведения. Это может быть связано с избыточным питьем. Однако здоровые почки способны экскретировать до 1 л воды за 1 час. Поэтому водная интоксикация из-за обильного питья чаще встречается у больных с психозами или среди любителей пива. Провоцирующим фактором гипонатриемии и водной интоксикации является нарушение диуреза. У здоровых людей контролируется в первую очередь осмолярность, поэтому персистирующая гипонатриемия объясняется или нарушением диуреза, которое может быть связано с избыточным образованием вазопрессина, или нарушением механизмов разведения мочи.
Механизм развития избыточной секреции вазопрессина недостаточно ясен. Известно, что возникает такое заболевание после перегрева организма. В некоторых случаях секреция вазопрессина может быть вызвана неадекватной стимуляцией объемных рецепторов, в частности, при искусственной вентиляции легких, в других случаях - это связано с эффектом десинситизации рецепторов, при котором осмолярность контролируется на другом, чем норма, уровне. При этом у больных возникает гипонатриемия и гипоосмолярность плазмы, но почки продолжают экскретировать большое количество Na. Диагноз СНПАДГ часто ставится без учета других возможных причин гипонатриемии. Достаточно трудно измерить вазопрессин в плазме, поэтому диагноз основывается на клинических признаках и сопутствующих лабораторных показателях. Для этого обязательно нужно знать осмолярность плазмы и мочи; моча может не быть более концентрирована, чем плазма, но должна быть более концентрирована, чем при максимальном разведении (т.е. должна иметь осмоляльность > 50 мосм/кг). Отеки не являются признаком СНПАДГ. Опухоли могут быть причиной эктопического образования гормонов, так опухоль легких продуцирует секрет с вазопрессинподобным действием, однако СНПАДГ может быть и при других заболеваниях (табл. 13).
| История болезни №4 |
| Кровь взята на анализ от больного через 36 ч после операции на брюшной полости. Лабораторные данные: Сыворотка: натрий 127 ммоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л. Содержание в сыворотке калия и бикарбонатов было нормальным. На вид у больного не было признаков дегидратации или гипергидратации. Обсуждение: Гипонатриемия - достаточно частое осложнение в послеоперационном периоде у больных с внутривенной капельницей. Это обычно отражает избыточное введение гипотонической жидкости (5% декстроза) в тот момент, когда способность экскретировать воду подавлена в результате обычной метаболической реакции на травму. Этому больному было введено в общей сложности 3,5 л декстрозо-солевой смеси, оценка водного баланса у него показала, что задержка воды составила 2 л. |
| ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N 5 | |||
| Пожилой мужчина доставлен в клинику без сознания. Никаких данных о его заболеваниях не было, только желтые пальцы свидетельствовали, что он злостный курильщик. Обследование оказало, что у пациента сердечная недостаточность, он принимает сердечные гликозиды, имеется плевральный выпот справа. Не было признаков дегидратации или отека. | |||
| Лабораторные данные: | |||
| Сыворотка: | натрий калий бикарбонаты мочевина глюкоза общий белок осмоляльность | 114 ммоль/л 3,6 ммоль/л 22 ммоль/л 2,5 ммоль/л 4,0 ммоль/л 48 г/л 236 ммоль/кг | |
| моча: | осмоляльность натрий | 350 ммоль/л 50 ммоль/л | |
| Рентгенограмма грудной клетки имела затемнение в области правой нижней доли легкого с типичными очертаниями карциномы. | |||
| Обсуждение: Имеется тяжелая гипонатриемия. У больного нет клинических признаков дегидратации, низкий белок и мочевина сыворотки свидетельствуют, что гипонатриемия возникла в результате гипергидратации. Осмоляльность сыворотки соответствует расчетной осмоляльности, что указывает на отсутствие в сыворотке дополнительных растворенных веществ. Нормальной реакцией на такое состояние должно быть подавление секреции вазопрессина и разведение, мочи. Однако в данном случае моча нехарактерно концентрирована, что свидетельствует о продолжающейся секреции вазопрессина. Это может быть результатом эктопической секреции вазопрессина бронхиальной карциномой, выявленной рентгенографически. Такое состояние описывается как синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ), для него характерно: · гипотоническая гипонатриемия; · неадекватно высокая осмоляльность мочи (выше 300 мосм/кг) по сравнению с плазмой; · повышенное содержание Na в моче (выше 20 ммоль/л); · клиническая нормоволемия; · нормальная функция почек, надпочечников и щитовидной железы. При СНПАДГ продолжается натриурез, несмотря на гипонатриемию, так как объем плазмы поддерживается реабсорбцией воды, в результате нет стимуляции секреции альдостерона. Гипонатриемия с натриурезом может также встречаться при надпочечниковой недостаточности и заболеваниях почек. Эту патологию необходимо исключить, прежде чем ставить диагноз СНПАДГ. Водную интоксикацию всегда необходимо учитывать как возможную причину потери сознания, особенно у пожилых людей. Это одна из немногочисленных ситуаций, при которых измерение концентрации Na в плазме прямо показано. |
Таблица13.
Состояния, которые могут сопровождаться
синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ)
| Эктопическая секреция вазопрессина: · бронхиальная карцинома; · другие опухоли, в том числе тимуса, простаты. Неадекватная секреция вазопрессина: · заболевания легких пневмония, туберкулез избыточное внутрилегочное давление при искусственной вентиляции · заболевания мозга: травмы головы, энцефалит, опухоли, аневризмы · другая патология: Боль (в том числе послеоперационная), тошнота, эмоциональный стресс способны стимулировать секрецию АДГ Острая перемежающая порфирия Изолированная глюкокортикоидная недостаточность, обусловленная недостаточностью передней доли гипофиза Гипотиреоз - может быть причиной гипонатриемии, при этом замедленное выведение воды может быть обусловлено избытком АДГ или снижением скорости клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока. Лекарственные средства способны вызвать гипонатриемию за счет стимуляции центральной секреции АДГ, либо усиления его периферического действия. К таким препаратам относятся аминотриптамины, карбамазепин, клофибрат, морфин, циклофосфамид, винкристин, хлорпропамид, окситоцин. |
Date: 2015-07-17; view: 459; Нарушение авторских прав