Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста. Острый аппендицит у беременных.





ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

1. ¯ снижение сопротивляемости инфекциям

2. ¯ реактивности

3. ¯ силы ответной реакции

4. ослабление чувствительности.

5. морфологически: быстро прогрессирующее воспаление, склонность к тромбозу, деструктивные изменения, отсутствие катаральной стадии (сразу гангренозная).

6. клиника стерта.

7. преобладание деструктивных форм.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Локализация болевого синдрома зависит от срока.

до 3 мес. – правая подвздошная область

3-6 мес. – пупок

6-9 мес. – правое подреберье.

Особенности клиники:

1. Скудная местная симптоматика при + симптоме Кохера-Волковича

2. Отсутствие или слабая выраженность локального мышечного напряжения (перерастяжение брюшной стенки увеличенной маткой)

3. Позднее обнаружение симптомов перитонита при расположении аппендикса позади матки.

4. Изменение локализации боли в результате смещения аппендикса.

5. + симптом Бартомье—Михельсона.

5. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение. Аппендикулярный инфильтрат. Это ограничен­ная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктив­но измененного червеобразного отростка, к которому фибриноз­ными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный ин­фильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата раз­личают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (от­граничения). В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только на­чинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной остро­го деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздра­жения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. В поздней стадии клиническое течение характеризуется об­щим удовлетворительным состоянием больного. Общая и мест­ная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5—37,8°С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфиль­трат, который четко отграничен от свободной брюшной полости. При тазовом расположении аппендикулярного инфильтрата пальцевое исследование через прямую кишку и вагинальное ис­следование у женщин могут быть единственным методом его определения. После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пи­ща без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25 % раствором новокаина по Виш­невскому, антибиотики, в ранней фазе холод на область инфиль­трата, затем тепло, лечебные ромашковые клизмочки 2 раза в сутки, УВЧ. После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассо­саться, при неэффективном лечении — нагноиться и образо­вать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным. Через 7—10 дней после рассасывания аппендикулярного ин­фильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 4—6 недель после рассасывания, в плановом порядке при повторном поступлении больного в хи­рургический стационар).

6. Абсцесс дугласова пространства. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение. ГНОЙНИКИ дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки. Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы, являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания - это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании - болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только во избежание прокола петли кишки при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника. Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя - осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

7. Осложнения острого аппендицита: межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Клиника. Диагностика. Лечение. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%. Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры). Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости. Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекцией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется. Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение. Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени. Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а) одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

Межкишечный абсцесс. Сложно найти.Между петлями тонкой кишки.На 5-7 сутки – общая симптоматика гнойной интоксикации, парез кишечника, профузный понос, пальпируется болезненное образование в брюшной полости без четких границ. Ro, УЗИ: горизонтальный уровень жидкости.

Лечение: множественные абсцессы – срединная лапаротомия, одиночные – доступ над образованием.

8. Грыжи передней брюшной стенки. Классификация. Причины грыжеобразования. Клиническая картина грыж. Классификация. По происхождению: врожденные, приобретенные (среди них послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические). По локализации: паховые, пупочные, бедренные, околопупочные, белой линии, редкие виды грыж - спигелиевой линии, запирательные, поясничные, седалищные, промежностные. По колличесву: одиночными и множественными. По строению: однокамерные и многокамерные. По осложнениям: свободные, хронически осложненные (невправимые), остро осложненные (копростаз, воспаление грыжевых оболочек, ущемление). Этиология. Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы:

а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона запирательного отверстия;

б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;

в) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка.

г) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц.

Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.

Клиника. Субъективно - боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства. Объективно - припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость); наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота); наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.

9. Паховые грыжи: прямые и косые. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Показания и противопоказания к операции. Наиболее часто встречаемая (87-90%). Существуют врожденные и приобретенные паховые грыжи. Врожденная грыжа образуется в результате незаращения влагалищного отростка, который покрывает опускающееся на 6-8 месяце беременности по паховому каналу яичко. При врожденной грыже элементы семенного канатика интимно связаны с грыжевым мешком, а яичко располагается в его стенке. Приобретенные грыжи делят на косые и прямые. Прямая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, имеет короткий и широкий канал, семенной канатик лежит латеральноее грыжевого мешка. Форма округлая. В мошонку не опускается. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Нередко грыжа бывает двусторонней. Косая паховая грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала, опускается в мошонку, семенной канатик распологается медиально от грыжевого мешка. Косая и особенно прямая паховые грыжи могут быть скользящими и содержать слепую, нисходящую кишки или стенку мочевого пузыря. Методы пластики грыжевых ворот. При косых и врожденных паховых грыжах выполняют мышечно-апоневротическую пластику передней стенки пахового канала. Наиболее распространенны способы Жирара, Спасокукотского и Кимбаровского. Способ Жирара (Girard) - создание дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Способ Спасокукоцкого заключается в одновременном подшивании к паховой связке апоневроза с подлежащими мышцами. Поверх этих швов накладывают второй ряд, подшивая край апоневроза паховой связки. При прямых паховых грыжах выполняют пластику задней стенки пахового канала. Наиболее распространены способы Бассини (Bassini) и Постемского, при которых после перевязывания и отсесения грыжевого мешка выделяют и берут на держалку семенной канатик. Под ним в виде дубликатуры сшивают апоневроз и паховую связку. Канатик укладывают поверх дубликатуры. Бассини дополняет пластику сшиванием апоневроза косой мышцы над семенным канатиком.

10. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Пупочная грыжа. Наиболее часто болеют дети до 1-2 лет и женщины особенно повышенного питания. Могут достигать значительных размеров. Оперативное лечение чаще осуществляется по методу Мейо (Mayo) или Сапежко, при которых выполняется фасциально-апоневротическая пластика дубликатурой апоневроза белой линии живота.

11. Бедренные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Бедреный канал в норме отсутствует и образуется только при наличии бедренной грыжи. Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью паховой связки, сзади и снизу - горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи - бедренной веной, а с медиальной стороны - вогнутым краем лакунарной связки. Пройдя через внутреннее бедренное кольцо и образуя бедренный канал (длиной 1-2 см) бедренный грыжи выходят из-под паховойсвязки медиальнее бедренной вены. Бедренная грыжа чаще встечается у пожилых женщин. Больших размеров не достигает. Наиболее распространенными способами ликвидации грыжи являются бедренный способ Бассини и паховый Парлавеччио (Parlavecchio), Руджи (Ruggi). Способ Бассини заключается в закрытии внутреннего отверстия бедренного канала тремя швами, которые захватывают задний и нижний края паховой связки и надкостницу лонной кости. Второй ряд швов соединяет края овальной ямки с гребешковыми фасцией и мышцей. По способу Парлавеччио и Руджи внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам

 

12. 13. Ущемленная грыжа. Патогенез развития ущемленных грыж. На фоне физической нагрузки, интенсификации функции органов являющих грыжевым содержимым, повышения внутрибрюшного давления нарушается равновесие между функцией органов составляющих грыжевое содержимое и их жизнеобеспечением. Ущемление слагается из трех основных факторов:

1. Нарушение кровообращения в ущемленном органе.

2. Нарушение функции этого органа.

3. общие явления.

По видам различают:

1. Эластическое ущемление.

2. Каловое ущемление.

3. Каловое и эластическое ущемление.

4. Ретроградное ущемление.

5. Пристеночное ущемление.

Клиника. Клиника зависит от формы ущемления, различают:

1. Острейшая форма ущемления (ужим кольцом).

2. Острая форма.

3. Подострая форма.

4. Хроническая форма.

5. Скрытая форма.

В соответствии с формой ущемления развивается и интенсивность клинической симптоматики. Основной клинический симптом это - боль в зоне ущемления, которая появляется вне зависимости от степени нарушения функции органов грыжевого содержимого. В зоне грыжевых ворот на фоне боли грыжа становится невправимой. При длительном ущемлении может иметь место локальное изменение кожи и подкожной клетчатки в зоне грыжи. Остальная симптоматика зависит от степени выраженности функции органов вовлеченных в ущемление.

Диагностика. В типичных случаях наличие болезненного невправимого в брюшную полость опухолевидного выпячивания в зоне ранее существовавшей грыжи позволяет поставить правильный диагноз.

Необходимо дифференцировать с:

1. Копростазом.

2. Лимфаденитами, лимфогранулематозом..

3. Орхоэпидидимитами.

4. Инфицированием опухолевых образований в подкожно-жировой клетчатке и т.д.

Тактика хирурга. Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Особенности оперативного пособия при ущемленных грыжах: грыжевой мешок не выделяют из подлежащих тканей, как это делается при плановых грыжесечениях, а вначале вскрывают его фиксируют ущемленные органы, удаляют «грыжевой выпот», а затем рассекают ущемляющее кольцо. Это направлено на предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов, до оценки их жизнеспособности, попадания в брюшную полость инфицированного выпота из грыжевого мешка.

14. Желчекаменная болезнь. Клиника. Диагностика. Показания к оперативному лечению. ЖКБ - болезнь, морфологическим субстратом которой является образование камней в желчном пузыре или реже - первично в желчных протоках.

Этиология

- застой желчи,

- воспалительные изменения внутреннего покрова (эпителия) стенки - в результате воздействия присоединившейся инфекции,

- нарушения обмена (сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Камни желчного пузыря состоят из кристаллизированных обычных компонентов желчи и могут быть: холестериновыми, пигментными и известковыми - по преобладанию одного из компонентов. Чаще встречаются смешанные камни. Размеры камней - от 0.1-0.2 до 3-5см.

Клиника. Желчекаменная болезнь может протекать бессимптомно и явиться случайной находкой при обследовании. Часто манифестирует заболевание печеночной коликой (возникает при ущемлении камня в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке. Боли носят интенсивный характер с преимущественной локализацией в правом подреберье. Боли иррадиируют в подложечную область, правую лопатку, правое плечо, поясницу. Возможны боли в области сердца (холецисто-кардиальный синдром), что требует исключения приступа стенокардии. Приступ сопровождается тошнотой, иногда многократной рвотой, которая не приносит больному облегчения. Температура тела остается нормальной, пульс может учащаться. Больные обычно беспокойны, ищут положения тела в котором боль стихает. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов).

Диагностика

- УЗИ

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

- в/в холецистохолангиография

Показания к операции:

- желтуха

- о. холецистит

15. Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Острое воспаление стенки желчного пузыря возникает при попадании возбудителей - микроорганизмов в его полость (чаще из 12-перстной кишки восходящим путем). По степени произошедших воспалительных изменений в стенке желчного пузыря различают:

- катаральный холецистит

- флегмонозный холецистит

- гангренозный холецистит

Клиническая картина: При катаральном и флегмонозным холецистите наблюдаются боли в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастрий, правую лопатку и плечо. При нарастании воспаления боли становятся интенсивными, постоянными - при флегмонозном холецистите более выраженными. Температура тела повышена (при катаральном - до субфебрильных цифр; при флегмонозном - до фебрильных).В анализе крови отмечается повышение количества лейкоцитов (при катаральной форме - умеренное: до 10-12 тыс./мл; при флегмонозной - выраженное: до 10-22 тыс./мл).

Диагностика. Покалачивание по правой реберной дуге (симптом Ортнера-Грекова) и надавливание пальцами на область желчного пузыря болезненно, особенно при попытке сделать глубокий вздох (симптом Мерфи).

При гангренозном холецистите течение процесса бурное. Отмечается интоксикация и явления местного перитонита. При перфорации его стенки возникает разлитой желчный перитонит. Гангренозная форма чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста.

 

16. Механические желтухи. Клиническая классификация. Диагностика. Использование специальных методов исследования в диагностике желтух. Тактика. Лечение. Классификация

- по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры и пр.) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков);

- по клиническому течению: острая и хроническая;

- по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при винтельном характере желтухи).

Диагностика

- характер клинического течения,

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),

- чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ),

- лапароскопическая чрескожная чреспеченочная цистохолангиография.

Лечение. Консервативная терапия является предоперационной подготовкой и должна быть направлена на коррекицю гомеостатических нарушений. Хирургическое лечение. Объем вмешательств обусловлен наличием полной и неполной окклюзии, длительностью ее, глубиной морфо-функциональных нарушений. При полной билиарной окклюзии эффективна предварительная эндоскопическая билиарная декомпрессия (эндоскопическая папиллосфинктеротомия – ЭПСТ с удалением или без удаления конкремента, при сочетании с гнойным холангитом – с назобилиарным дренированием с введением антисептиков, озона местно; лапароскопическая микрохолецистостомия; ЧЧХГ с дренированием желчных ходов, введением стентов в дуоденум, особенно при опухолевой обтурации). При ОПН – с последующим или предварительным наружным дренированием грудного протока (НДГП).

Date: 2016-08-31; view: 331; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию