Предраковые заболевания желудка. Клиника. Диагностика. Лечение. 5 page

33. Базедова болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциапьная диагностика. Лечение. Базедова болезнь (диффузно-токсический зоб) - генетически детерминированное аутоиммунное заболевание. Причины: наследственные, нарушение гормональной функции, психические травмы, инфекции, инфекционные заб-я, беременность, прием больших доз йода. Патогенез. При этом заболевании ТТГ-рецепторы тиреоцитов служат первичными аутоантигенами. Врожденная недостаточность Т-супрессоров способствует выживанию и пролиферации «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов, взаимодействующих с аутоантигенами => вовлечение В-лимфоцитов, отвечающие за образование аутоантител => тиреостимулирующие аутоантитела (к ТТГ-рецепторам) => связь с ТТГ-рецепторами => активация аденилатциклазы => стимуляция цАМФ => увеличение массы и васкуляризация ЩЖ => повышается образование тиреойдных гормонов => активация катаболических процессов => нарушение накопления энергии в клетках => мышечная слабость, прогрессивное похудание. Клиника. Триада Базеда - зоб, экзофтальм, тахикардия. Симптомокомплексы - обусловлены избытком тиреоидных гормонов. 1) Зоб - диффузный, увеличение за счет обеих долей, смещение при глотании, б/б; 2) глазные симптомы: с-м Дальримпля (тиреогенный экзофтальм) - расширение глазной щели с появлением белой полосы склеры между радужкой и верхним веком; с-м Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещающимся вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры; с-м Кохера - при фиксации взгляда на медленно перемещается вверх предмет между нижним веком и радужкой остается полоска склеры; с-м Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии; пигментация верхнего и нижнего век; с-м Штельвана - редкое мигание; с-м Репнева-Мелехова — «гневный взгляд». Экзофтальм происходит за счет венозного сплетения ретробульбарной клетчатки => отек => не м.верх.веко => увелич. глазной щели, нет неприятного ощущения, не соприкасается, снижение зрения, симметричное поражение. Жалобы на боли, двоение и ощущение «песка» в глазах, слезотечение. 3) Тахикардия - с-м поражения ССС, желудочковая мерцательная аритмия, дисгормональная миокордиодистрофия (тиреотоксическое сердце). Действие: гормоны - токсическое действие на миокард + увеличение обмена => увеличение работы => расширение границ и полостей, нарушение проводимости, нет подъема АД, есть повышение пульсового давления. 4) Нарушение функции ЦНС: - изменение хар-ра (конфликтность, придирчивость, плаксивость), возбудимость, гипергидроз, беспокойство, стойкий красный демографизм, с-м Мари – тремор пальцев. 5) Нарушение функции пищеварительного тракта: склонность к диареям, боли в животе, гепатит, желтуха. В б/х анализах – повышение билирубина, сахара, снижение протромбина, детоксикационных ф-ций печени. Нелокализованные боли в животе - тироксин действует на нервные окончания. М.б. водно-электролитные нарушения (отеки). 6) Увеличение основного обмена: повышение Т тела, повыш. аппетита, быстрая потеря в весе, заостряется костный остов верхнего плечевого пояса. Определяется основной обмен по кол-ву потребления 0₂ и выделения осн. тепла. Норма 10-14. по формуле Рида Ps+Ps давл (сист) - 111. Диагностика. 1) клиническая картина увеличение ТЗ,Т4, ТТГ и спец AT; 2) сканирование ЩЖ с помощью радиоактивного технеция = по накоплению препарата; 3) УЗИ (клинико-морфологическая картина); 4) радиоактивный тест = выпивают радоиактивный йод 30 мл, счетчики через 2-4-24 часа. Норма 13-18-30, патология 41-40-62. Классификация Шандору-Милку: 1 ст. - невротическая (с функциональными рас-вами); 2 ст. - нейрогуморальная (выражены нарушения со стороны отмены в-в); 3 ст. - висцеропатическая (с органическими поражениями внутренних органов); 4 ст. - дистрофическая (кахексия с необратимыми нарушениями). Показатели 3 ст. - нарушение ритма сердца, редкие экстрасистолы, изменения со стороны надпочечников, увеличение пульсового давления, появление пятен беременных, с-м «загорелого лица», появление миастении – похудание; слабость в руках, ногах «свинцовые ноги», гепатиты. Дифф.диангостика. Претибиальная мексидема, боковые кисты, узловой зоб. Лечение. Консервативное - мерказолил до 30-60 мг/сут, метимазол, тирозол, пропицил до 100-400 мг/сут. После достижения эутиреоидного состояния дозу препарата снижают до поддерживающей (5 мг/сут) и доп-но вводят заместительную терапию Л-тироксином (25-50 мкг/сут). Курс лечения 1-1,5 лет под контролем ТТГ. Также проводят симптоматическую терапию. Лечение радиоактивный йодом (131) показано при высоком операционном риске (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст), категорическом отказе больного от операции и рецидиве заб-я после хир. лечения. Лечение радиоактивным йодом противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), во время беременности и кормления. Хирургическое лечение показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативного терапии, большом объеме ЩЖ, зоб 4-5 ст вне зависимости от ст. тяжести токсикоза. Объем операции - субтотальное удаление ЩЖ с оставлением суммарно 4-7 г тиреоидной паренхимы с обеих сторон от трахеи. Подготовка к операции; компенсация тиреотоксикоза. Мерказалил 30-60 мг/сут комбинируют для снижения кровенаполнения ЩЖ с назначением Л-тироксина 50-100 мкг. При непереносимости тиреостатиков (йод, калия йодит) исп. большие дозы йода, курс с р-ром Люголя в течение 5 дн. от 1,5 ч.лож. до 3,5 ч. лож. с обязательным приемом 100 мкг/сут Л-тироксина. При тяжелом тиреотоксикозе в курс предоперац. подготовки включают ГК, плазмофорез. Осложнения: тиреотоксический криз - развивается к концу первых суток. (АД -200/0, пульс до 160, Т- 41С, мокрый). Лечение - строфантин, преднизолон 30-60 мг до 120 мг, глюкозо-новокаиновая смесь, длительность криза 1,5-2 часа. Паратиреоидная недостаточность (парестезия, покалывание в пальцах, в тяжелых судороги, тетания). При постукивании по скуловой дуге возникает судорожное сокращение м-ц носогубного треугольника (с-м Хвостека). При сдавлении мышц плеча происходит судорожное сокращение кисти (с-м Труссо, «рука акушера»). Лечение - хлористый кальций 10% - 10 мл, таблетированный Са 1,5 мес. Парез нерва recurens. Контроль во время операции за голосом. Кровотечение. Воздушная эмболия.

34. Узловой зоб. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Узловой зоб - очаговое узловое образование в ЩЖ любого размера, как правило больше 1 см, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или другими методами исследования. Клиника. Обычно жалобы не предъявляют, но если есть, то они не специфичны. Первые симптомы, обусловлены нетоксическим зобом, имеют локальный хар-р - дискомфорт в обл. шеи, чувство давления при ношении высокого воротничка, при зобе 4-5 степеней - одышка, дисфагия, при загрудинной локализации - отек шеи и лица, расширение яремных вен. Высокий риск заболевания имеют люди с высоким онкологическом риском. Диагностика. 1) анамнез; 2) пальпация - легко смещается, эластичной консистенции => доброкачественные; плотные, бугристые, ограничено смещаемые => рак; функциональное состояние ЩЖ: симптомы тиреотоксикоза свидетельствуют о доброкачественной автономно функционирующей аденоме (тиреотоксическая аденома), а гипотиреоз – о хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото; 3) гормональный статус – исследование в сыворотке крови концентрации ТЗ, Т4, ТТГ с помощью радиоиммунного анализа => определяют функциональное состояние ЩЖ, важно при выборе адекватной дозы пр-тов при лечении больных после операции; 4) радионуклеотидное сканирование – позволяет получить представление о расположении ЩЖ, ее форме, размерах, контурах; определить распределение и интенсивность накопления радионуклеида => диффузное или очаговое поражение; выявление «горячих» и «холодных», теплых узлов; 5) Rg: обзорная рентгенограмма гр. кл. в прямой и боковой проекциях =>смещение при больших размерах зоба и диагностировать загрудинный зоб; 6) непрямая ларингоскопия => локализация и подвижность голосовых связок при осиплости голоса; ведущими методами явл-ся - 7) УЗИ; 8) тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Дифф. диагностика. Боковые кисты, коллоидные узлы, аденомы. Лечение. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующии зоб – вероятность малигнизации коллоидного зоба крайне низка => операции показаны только при узловых образованиях больших размеров - зоб не менее III степени; при компрессионном с-ме – сдавление трахеи, пищевода;, при быстром росте узлового образ-я. При узлах коллоидного строения диаметром менее 2-2, 5 см – наблюдение за больными с контрольными УЗИ 1-2 р/год. Киста ЩЖ: оптимальный метод лечения - пункция с аспирацией и последующим склерозированием этиловым спиртом (показания: накопление жидкости после двух- или трехкратной пункции; наличие толстой, фиброзированной капсулы либо многокамертной полости). Фолликулярная аденома ЩЖ – показана гемитиреоидэктомия, т.к. возникает риск малигнизации, а также трудности дифф. диагностики с фолликулярным раком. Папиллярная аденома ЩЖ (цистаденома) – показана гемитиреоидэктомия. Тиреотоксическая аденома ЩЖ (б-нь Пламмера) - после компенсации тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами (йод, калия йодит) показана гемитиреоидэктомия. Узловая форма аутоиммунного тиреоидита Хасимото - заместительная терапия пр-тами тиреоидных гормонов; оперативное лечение показано в случаях невозможности исключить рак с помощью всех доступных методов исследования либо при наличии компрессионного синдрома.

35. Эндемический зоб. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции. Эндемический зоб - это увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом йода в окр. среде. Классификация. Различают по степени увеличения щитовидной железы: 0 ст. - нормальной величины, не видна и не пальпируется; 1 ст. - отчетливо прощупывается, но не заметна при глотании; 2 ст. - прощупывается и видна при глотании; 3 ст. - хорошо заметна при осмотре («толстая шея»); 4 ст. - значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов; 5 ст. - достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания. По форме (диффузный, узловой, многоузловой, смешанный). По нарушении ф-ции: эутериойдное, гипо-, гипер- (тиреотоксический зоб). Клиника. Основным симптомом заболевания является увеличение щитовидной железы (зоб). Эндемический зоб чаще протекает с симптомами гипофункции щитовидной железы. Глубина функциональных изменений в железе не всегда соответствует степени ее увеличения. Пациенты с малым размером зоба жалоб не предъявляют, но при увеличении щитовидной железы III-IV ст могут отмечаться признаки сдавливания трахеи (приступы удушья, сухой кашель) и пищевода (затрудненное глотание, боли за грудиной). При сдавливании возвратного нерва возникает осиплость голоса. С умеренно сниженной функцией щитовидной железы связывают такие симптомы, как слабость, запоры, снижение внимания, медлительность, ослабление памяти, головокружение. У женщин нарушение менструального цикла, нарушение течения беременности. В зонах тяжелой эндемии чаще встречаются узловые формы зоба и преобладают гипотиреойдные заболевания. Диагностика. 1) Клинические проявления, 2) пальпация ЩЖ, 3) УЗИ, 4) исследование в сыворотке крови концентрации гормонов ТЗ, Т4, ТТГ, 5) сканирование ЩЖ с помощью радиоактивного технеция - по накоплению препарата, 6) рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях), 7) непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия - оценка голосовых связок при осиплости голоса у б-х с зобом, что важно после операции для диагностики пареза (паралича) возвратного гортанного нерва, 8) тонкоигольная аспирационная пунктационная биопсия. Дифф.диагностика. Боковые кисты (на УЗИ анэхогенное образование с четкой капсулой, дающее эф-т дорсального увеличения ультразвука), аденома, аденомикоз, лимфаденит. Лечение. Показания к операции зависят от морфологической структуры образований. Данные УЗИ + тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия значительно сократили число напрасных операций. Показания к хирургическому лечению: зоб 4-5 ст, проявляющийся сдавлением пищевода и трахеи, осиплость голоса, пастозное лицо - операция резекция ЩЖ с оставлением ткани железы равной по массе самой железы. При малигнизации железы - гемитиреоидэктомия, при коллоидных узлах диаметром менее 2-2,5 см - этаноловая деструкция. Заместительная терапия. Профилактика. Проводится путем снабжения населения йодированной солью или одной таблеткой антиструмина в неделю.

Предраковые заболевания желудка. Клиника. Диагностика. Лечение.