Острый и хронический панкреатиты.

(ст. преподаватель Свирина В.И.)

В последние три десятилетия отмечается существенное увеличение заболеваемости острым панкреатитом (ОП). В настоящее время это заболевание по своей распространенности среди пациентов с "острым животом" вышло на третье место, уступая лишь острому аппендициту и холециститу, и составляет 11,8 % всех хирургических заболеваний. Отмечается возрастание удельного веса мужчин среди больных ОП. В последнее время увеличилась частота деструктивных форм, причинами которого часто являются алкоголь и билиарная патология (более 75 %). Смертность при ОП составляет 13-15 %, а при панкреонекрозах достигает 50-85 %.

Такая же закономерность отмечается в отношении роста заболеваемости хроническим панкреатитом. Доля хронического рецидивирующего панкреатита в структуре болезней органов пищеварения достигла 10 %, а заболеваемость увеличилась в 18 раз.

Причинами возникновения острого и хронического панкреатитов чаще всего выступают одни и те же этиологические факторы. Предполагается, что развитие любой формы панкреатита связано с воздействием нескольких факторов. Все многообразие причинных факторов можно классифицировать следующим образом:

13. факторы, способствующие повышению давления в панкреатических протоках;

14. факторы, способствующие забросу дуоденального содержимого в панкреатические протоки;

15. факторы, непосредственно повреждающие функциональные элементы поджелудочной железы (ПЖ).

До настоящего времени при панкреатитах остается значительным число диагностических ошибок (10-50 %). О сложности диагностики панкреатитов свидетельствует и большое количество самых различных исследований - свыше 80 биохимических и технических методов.

Острый панкреатит.

Острый панкреатит - асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Этиология.

ОП как самостоятельное заболевание является полиэтиологическим, но монопатогенетическим заболеванием. Любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках, заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреацитов может привести к развитию ОП. Условия развития ОП определяют его этиологическую характеристику. Основными пусковыми факторами ОП являются:

16. заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчеоттока (микро- и макрохолелитиаз, дивертикул холедоха, опухоли протоков и др.) - билиарный ОП,

17. заболевания двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка - рефлюкс- и обтурационный панкреатит,

18. избыточная пищевая нагрузка (обильный прием пищи, особенно жирной и жареной) и медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерин, пилокарпин, секретин, холецистокинин и др.),

19. прием алкоголя и его суррогатов. Они резко усиливают секреторную активность ПЖ, а длительное их применение приводит к развитию дуоденита с отеком дуоденального сосочка, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи, а также оказывают токсическое действие на экзокринную активность железы - алкогольный ОП,

20. острые и хронические нарушения кровообращения с нарушением микроциркуляции в ПЖ (гипертензивный криз, гипотензия при шоке, атеросклероз чревного ствола, тромбозы и эмболии сосудов ПЖ и др.) - ишемический ОП.

Полиэтиологичность ОП как осложнения других заболеваний позволяет выделить ряд основных патологических состояний, при которых возможно его развитие:

21. заболевания самой ПЖ (опухоли, хронический панкреатит и др., вызывающие непроходимость панкреатического протока),

22. травма ПЖ случайная или ятрогенно обусловленная (механическая, химическая, лучевая, интраоперационная, криотермическая и др.) - травматические ОП,

23. особую группу послеоперационных ОП составляют ОП после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, а также после трансплантации паренхиматозных органов (почти, печень, ПЖ),

24. ОП после инструментальных и рентгенологических исследований панкреатодуоденальной зоны и некоторых инвазивных методов лечения (ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография с рефлюксом контрастного вещества в главный панкреатический проток),

25. острые отравления различными ядами, прием токсических доз лекарственных препаратов,

26. некоторые инфекционные болезни (брюшной тиф, вирусный гепатит, эпидемический паротит и др.), паразитарные поражения органов пищеварения (опистархоз, лямблиоз, аскариды).

Патогенез.

Комбинация нескольких пусковых факторов становится толчком для начальной внутриацинарной активации протеолитических ферментов и дальнейшего аутолитического переваривания ПЖ. Эта активация происходит под воздействием цитокиназы (билиарной, кишечной или панкреатической). Скорость развития панкреатической деструкции зависит от соотношения ферментактивирующих и ингибирующих механизмов, функциональной активности панкреацитов в момент начала активации. Внутриацинарным активатором всех основных панкреатических ферментов (химотрипсина, липазы, эластазы) становится трипсин, секретируемый панкреацитами. Активные панкреатические ферменты в силу своей агрессивности действуют местно и поступают за пределы паренхимы ПЖ: в окружающие железу ткани и полость брюшины, по портальной системе в печень, по лимфатической системе в циркулирующую кровь.

В патогенезе гуморальных реакций при ОП важное значение имеет не только поступление в кровь панкреатических ферментов как первичных факторов агрессии, но и активация (с участием того же трипсина) калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием и выбросом значительного количества вторичных факторов агрессии - свободных кининов (прежде всего брадикинина), гистамина и серотонина. Именно активация кининов проявляется характерным для ОП болевым синдромом и ведет к повышению сосудистой проницаемости с формированием обширного тканевого отека в зоне железы с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, тромбогеморрагическими изменениями в микрососудах. Одновременно отмечаются признаки плазменного кининогенеза, выраженность которого зависит от формы и распространенности отечно-деструктивного поражения ПЖ. Активная фосфолипаза, наряду с действием трипсина, также является фактором агрессии: она стимулирует выработку простагландинов, еще более усиливающих секреторную активность ПЖ и нарушающих барьерные функции клеточных мембран в зоне поражения и за ее пределами. На разных фазах развития ОП отмечается активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) со снижением тканевой антиоксидантной защиты, что проявляется снижением содержания в плазме восстановленного глутатиона и повышением активности ксантиноксидзы с возрастанием внутриклеточной концентрации ионизированного кальция, что нарушает энергетику панкреацитов и способствует усугублению их деструкции.

В качестве факторов агрессии третьего порядка известное значение имеют ишемические токсины панкреатического происхождения, в том числе и так называемый фактор депрессии миокарда, в значительной степени определяющий патологические нарушения сердечной деятельности на фоне начальной стадии тяжелого ОП. В прогрессировании деструкции панкреацитов и системной гуморальной агрессии при затяжном и рецидивирующем течении заболевания определенную роль играет аутосенсибилизация. Это подтверждается уменьшением концентрации Т-лимфоцитов и возрастанием содержания в крови иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

Факторы панкреатической агрессии и вторичные эндогенные токсические субстанции, образующиеся в ПЖ, поступают во внутреннюю среду организма двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток. Поэтому первыми органами-мишенями ферментной и токсической агрессии оказываются печень и легкие, затем сердце и центральная нервная система и, наконец, почки, что при тяжелом течении ОП и прогрессировании органных повреждений формирует синдром последовательно множественной органной несостоятельности. Прогрессирование изменений гомеостаза усугубляется нарушением эвакуации желудочного содержимого и развитием пореза кишечника различной степени выраженности. В происхождении моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта при ОП имеет значение как действие факторов агрессии и эндогенной интоксикации, так и кининовый отек в зоне расположения чревных нервов, прежде всего солнечного сплетения.

Все эти гуморальные и функциональные изменения лежат в основе большинства клинических и лабораторных проявлений первого периода ОП - периода альтерации. Он характеризуется системными и органными циркуляторными расстройствами и эндогенной интоксикацией, усугубляющими изменения гомеостаза и функциональные нарушения. Последние обусловлены пропотеванием внутрисосудистой жидкости и белка, гиповолемией и сгущением крови, потреблением факторов свертывания и клеток крови в зонах геморрагического некроза, потреблением ионизированного кальция в зонах жирового некроза.

Стихание деструкции в ПЖ (под влиянием собственных механизмов тканевой защиты или под влиянием проводимого лечения) приводит к переходу периода альтерации в период реституции ОП, в ходе которого достигается полное или частичное восстановление структурно-функциональных взаимоотношений или формируются последствия ОП, а также реституция поврежденных органов жизнеобеспечения.

Клинические варианты течения и диагностика острого панкреатита.

Клиническая картина острого панкреатита разнообразна и зависит от его формы, стадии развития болезни, распространенности процесса, степени и характера поражения других органов и развившихся осложнений.

По характеру поражения выделяют следующие формы ОП:

а) отечная;

б) деструктивная (жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз);

в) гнойная.

Особое место в клинической картине занимает острый деструктивный панкреатит (ОДП), который характеризуется высокой летальностью. На основании новых сведений о патогенезе и патоморфозе ОДП рассматривается как динамический процесс, а тяжесть течения и прогноз определяются скоростью его прогрессирования. Проведена попытка определения усредненных сроков развертывания фаз патологического процесса: 1А - до 4-8 ч.; 2А - до 18-36 ч.; 2Б - до 72-84 ч. от начала заболевания. Фаза формирования воспалительных инфильтратов при геморрагическом панкреатите наступает на 4-5 день и переходит в фазу ферментативного расплавления (4-14-21 день). Фаза секвестрации очагов некроза наиболее продолжительна и охватывает период 1-2 месяцев в зависимости от распространенности некроза и наличия инфекции. Установлено, что чем выше скорость прогрессирования ОДП в 1-2 сутки, тем тяжелее протекает заболевание и тем вероятнее его неблагоприятный исход.

В зависимости от скорости прогрессирования ОДП делится на абортивный, прогрессирующий и быстропрогрессирующий. Эти три формы существенно различаются по динамике развития, тяжести, патоморфологии и вероятности осложнений.

Абортивная форма встречается в 41,5 % случаев ОДП. Она отличается благоприятным течением (летальность 1,5 %) за счет средней выраженности эндогенной интоксикации, минимального числа осложнений, незначительной деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, которая макроскопически проявляется коагуляционным некрозом жировой ткани. Серозный или серозно-геморрагический ферментативный перитонит развивается относительно медленно и не трансформируется в геморрагическую форму. Период реактивных изменений характеризуется развитием метастеатонекротического, инфильтративно-некротического панкреатита и парапанкреатита, в большинстве случаев заканчивается асептической инволюцией.

Две другие формы прогностически неблагоприятны.

Прогрессирующая форма имеет место в 35,4 % случаев. Летальность составляет 25,6 %. На первом этапе заболевания последовательно развиваются серозный и геморрагический отек ПЖ, а к середине 2 суток - крупноочаговый смешанный некроз. Частота гнойных форм панкреатита и парапанкреатита наиболее велика и составляет более 50 %, а сепсис отмечается у каждого третьего больного. При этой форме развиваются постнекротические кисты.

Быстропрогрессирующая форма встречается в 23,2 % случаев ОДП, и при ней наблюдается самый высокий процент летальных исходов (60,9 %). Заболевание развивается стремительно, и к исходу 1-х суток формируются очаги геморрагического (или преимущественно геморрагического) некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки. Эта форма отмечается развитием субтотальных геморрагических панкреонекрозов, когда имеет место сплошной геморрагический некроз 1/3 паренхимы ПЖ. В первые сутки выявляется резко выраженная иммунодепрессия, что в сочетании с распространенностью способствует развитию гнойных форм и сепсиса. Выделены молниеносные варианты течения заболевания, когда от момента развития панкреатической колики до развития критического состояния и смерти больного проходит менее суток.

Для облегчения распознавания формы ОДП и его прогностической тяжести предложен коэффициент перитонеальной экссудации (КПЭ). Во время выполнения лапароскопии или лапароцентеза определяют концентрацию белка в выпоте из брюшной полости, а затем в выпоте, разведенном 1 л полиионного раствора, введенного в брюшную полость через дренажные трубки. КПЭ рассчитывают по формуле:

Р₂

КПЭ (мл/ч) = 1000 х ------------------------

Р1 - Р2)х Т

где Р₁ и Р₂ - содержание белка в первой и второй пробах (г/л),

Т - срок развития заболевания (ч.).

Низкие (менее 5 мл/ч) значения КПЭ или отсутствие выпота в брюшной полости в 1-е сутки позволяют диагностировать абортивную форму и при исключении острой патологии желчевыводящей системы воздержаться от операции. Геморрагический выпот, высокие значения КПЭ (от 10 до 30 мл/ч и выше) позволяют диагностировать соответственно прогрессирующую и быстропрогрессирующую формы ОДП (показания к оперативному вмешательству). Частота ошибок составляет 16 %, превалируют элементы гипердиагностики ("ложная тревога" - 13,3 %).

Для прогнозирования и своевременной диагностики гнойной секвестрации рекомендуется оценивать динамическое состояние биоцидности фагоцитов, определяемых с помощью лизисомально-катионного и НСТ тестов.

Таким образом, ОП развивается как стадийное заболевание и по клиническим признакам протекает по стадиям, последовательно переходящим одна в другую и различающимся по характеру ведущего синдрома, связанного с поражением ПЖ:

27. стадия панкреатической колики и шока,

28. стадия ранней эндогенной интоксикации,

29. стадия общих воспалительных изменений,

30. стадия местных гнойно-воспалительных изменений.

Многообразие клинических проявлений ОП в значительной степени затрудняет его диагностику. Лабораторные данные могут играть важную роль как в распознавании ОП, так и в установлении его формы, тяжести течения и прогноза заболевания.

Далее приводится алгоритм лабораторной диагностики острого панкреатита.

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Лейкоцитоз, сдвиг формулы Исследование количества Лейкоцитоз, сдвиг

"влево", амилаза крови и мо- лейкоцитов в крови, лейко- формулы "влево",

чи в норме. В осадке мочи цитарной формулы, осадка амилаза крови и/

эритроциты, лейкоциты в мочи, амилазы крови и мо- или мочи повыше-

большом количестве, про- чи на. В моче эритро-

теинурия циты, лейкоциты.

6. Почечная колика Лейкоцитоз, сдвиг формулы

7. Острый пиелонефрит "влево", амилаза крови и/или

мочи повышена

Лейкоцитоз, сдвиг формулы Амилазо-креатининовый Амилазо-креатинино-

"влево". Осадок мочи без вы- клиренс ‹ 6 %. Трансами- вый клиренс, транса-

раженных изменений. Ами- наза, трипсин, липаза в миназа, трипсин и ли-

лаза крови и мочи в норме. норме. паза в крови.

3-4-кратное ис- 1. Острый аппендицит. Амилазо-креати- Амилазо-креати-

следование ами- 2. Острый холецистит. ниновый клиренс ниновый клиренс

лазы крови и 3. Прободная язва желуд - › 6 %. Трансами- ‹ 6 %. Трансами-

мочи в течение ка или 12-перстной киш- наза, трипсин и наза повышена.

2 суток ки. липаза повыше- Трипсин и липа-

4. Острая кишечная не- ны. за в норме.

проходимость.

Выявлено 5. Острый аднексит.

повышение 6. Внематочная беремен- Острый 1. Почечная

амилазы в ность. панкреатит колика.

крови и/или 7. Апоплексия яичников 2. Острый пие-

в моче 8. Инфаркт миокарда. лонефрит.

9. Тромбоз мезентериаль 3. ОПН

ных сосудов. 4. Расслаиваю-

31. щая аневриз-

Ма брюшной

Аорты.

Рисунок 1.