Прямые методы исследования секрета ПЖ.

Прямые методы исследования основаны на определении секреции ферментов и электролитов непосредственно в дуоденальном содержимом или в чистом панкреатическом соке.

Для получения панкреатического секрета при дуоденальном зондировании используются двух- и трехканальные зонды. Получение чистого панкреатического сока возможно с помощью канюлирования панкреатического протока через фибродуоденоскоп или собранного у больных с наружными панкреатическими свищами.

Исследование панкреатических ферментов и электролитов должно проводиться на фоне стимуляции ПЖ, осуществляемой следующими способами:

69. парентерально - секретином и холецистокинином;

70. парентерально - холиномиметиками;

71. энтерально - введением раздражителя в 12-перстную кишку;

72. сочетанием чрездуоденальной и парентеральной стимуляции.

Для распознавания заболеваний ПЖ наиболее эффективными являются методы с парентеральной стимуляцией. Для выявления пищеварительной недостаточности и определения ее причины целесообразно применять чрездуоденальную стимуляцию ПЖ.

Наиболее информативным в диагностике заболеваний ПЖ считается секретин-холецистокининовый тест. Вместо холецистокинина могут использоваться другие пептидные гормоны - церрулеин, пентагастрин, бомбезин.

В каждой порции базального и стимулированного дуоденального содержимого определяют объем, рН, активность амилазы, липазы, трипсина и концентрацию бикарбонатов. Активность панкреатических ферментов, концентрация бикарбонатов и объем секрета зависят от состояния экзокринной функции ПЖ, вида и дозы стимулятора секреции, исследуемого субстрата и метода исследования активности ферментов. Поэтому единых норм панкреатической секреции нет, и они должны отрабатываться в каждом конкретном лечебном учреждении.

При интерпретации результатов исследования внимание следует обращать на следующие признаки:

а) явления диспанкреатизма - снижение количества бикарбонатов и активности одного или двух ферментов, - характерно для ХП на ранних стадиях;

б) умеренное снижение количества бикарбонатов и активности всех ферментов - встречается при ХП и раке ПЖ;

в) выраженное снижение количества бикарбонатов и активности ферментов - свидетельствует о грубых морфологических изменениях в ПЖ, в частности, при склерозирующих вариантах ХП и раке ПЖ.

Аналогичные результаты исследования панкреатических ферментов были получены при изучении чистого панкреатического сока.

Упрощенный тест оценки внешнесекреторной деятельности ПЖ предложен G.Lundh в 1962 г.: определение активности трипсина в дуоденальном содержимом проводится после стимуляции железы стандартным пробным завтраком.

В настоящее время для диагностики кальцифицирующего панкреатита применяется метод исследования лактоферрина в дуоденальном содержимом или чистом панкреатическом соке.

Определенный диагностический и научный интерес представляет исследование протеолитической, амилолитической и липолитической активности непосредственно в 12-перстной кишке. Метод основан на определении интрадуоденальной протеолитической, амилолитической и липолитической активности по убыли соответствующего субстрата, помещенную в полую часто перфорированную металлическую капсулу. Большая площадь контакта субстрата с дуоденальным содержимым позволяет максимально приблизить процесс переваривания к физиологическим условиям. Капсула крепится на одноразовой полиэтиленовой трубке диаметром 4 мм и длиной 122 см. Для быстрой установке зонда в 12-перстной кишке панэндоскоп "Olympus GIF 020" (Япония). По истечении выбранного времени (40-60 мин), которое определяется неполным распадом субстрата, зонд с капсулой извлекается и сразу же проводится взвешивание остатков субстрата.

Оценка протеолитической активности дуоденального содержимого проводится в мг/мин переваренного белка по формуле:

m₁ - m₂

V _пр. =,

T

где

V_пр. - протеолитическая активность дуоденального содержимого в мг/мин;

m ₁ - масса субстрата до исследования в мг;

m ₂ - масса субстрата после исследования в мг;

t - время исследования в мин.

Аналогичным способом возможно определение амилолитической и липолитической активности, как в базальных условиях, так и после стимуляции экзокринной функции ПЖ.

Эти методы позволяют выявлять внешнесекреторную недостаточность ПЖ, которая, как известно, приводит к нарушению процессов кишечного пищеварения и всасывания, к развитию дисбактериоза кишечника. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, падение массы тела, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, метеоризм, потеря аппетита, позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминозов. Экзокринная недостаточность связана со следующими механизмами:

9) деструкцией ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов;

10) обструкцией панкреатического протока, нарушающей поступление панкреатического сока в 12-перстную кишку;

11) снижением секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящей к закислению содержимого 12-перстной кишки, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ может усугубляться следующими причинами:

73. недостаточной активацией ферментов вследствие дефицита энтерокиназы в желчи;

74. нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленным моторными расстройствами 12-пертсной и тонкой кишок;

75. разрушением и инактивацией ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника;

76. дефицитом пищевого белка с развитием гипоальбуминемии.

Следовательно, изучение панкреатической секреции не теряет своей диагностической ценности, а выявленное снижение экзокринной функции ПЖ, особенно при повторных динамических исследования позволяет на ранних стадиях заболевания провести адекватную фармакологическую коррекцию.