Краниовертебрального перехода.

Григорян А.А., Сидоркин Д.В.

Темой нашей работы являются опухоли, располагающиеся и в Задней черепной ямке, и в верхнешейном отделе позвоночного канала одновременно. В силу вышеуказанной локализации они располагаются выше и ниже Большого Затылочного отверстия (Foramen magnum), ключевой анатомической структуры в контексте рассматриваемой нами группы опухолей. В связи с этим немаловажным является расшифровка клинико-анатомической терминологии, встречающейся в литературе, и используемой для обозначения новообразований данной локализации.

Одним из наиболее употребимых терминов как в отечественной, так и в зарубежной литературе является обозначение «краниоспинальная опухоль». Несмотря на удобство и универсальность этого обозначения, нельзя также и отмахнуться от бросающихся в глаза его недостатков. Этот термин объединяет лишь частные случаи интересующих нас опухолей, не характеризуя всю группу в целом. Здесь не учитывается место исходного роста, равно как и направление основного распространения опухоли. Так опухоли, имеющие матрикс в верхнешейном отделе позвоночного канала, и распространяющиеся через БЗО в ЗЧЯ, по логике определения, должны называться «спинокраниальными». Также имеется довольно большая группа опухолей, имеющая зону исходного роста непосредственно в области БЗО, и растущая как краниально, так и каудально. Их часто называют опухолями области Большого Затылочного отверстия (Foramen magnum tumor), что также оправдано и логично.

Также имеет место термины «опухоли области краниовертебрального перехода» и «краниоцервикальная опухоль», которые обозначают экстрамедуллярные новообразования вышеуказанной локализации. Для обозначения же интрамедуллярных опухолей данной локализации правомочнее пользоваться следующими терминами: «бульбо-спинальные» или «спино-бульбарные», а также «церебелло-бульбарные» и «бульбо-церебеллярные», в зависимости от места исходного роста и направления распространения.

В литературе также встречается термин «трансфораминокципитальные опухоли», объединяющие все опухоли, проходящие через область БЗО. Имеются также и другие, малоупотребимые названия.

Не предлагая какую-то новую классификацию терминологии, равно как и не пытаясь найти оптимальную концепцию, отвечающую всем выдвигаемым требованиям, мы в нашей работе остановимся на экстрамедуллярных опухолях, проходящих через область БЗО, объединяя их под обобщающим термином – опухоли краниовертебрального перехода.

ГИСТОЛОГИЯ

Гистологическая характеристика опухолей краниовертебрального перехода достаточно разнообразна. Мы расположили их согласно частоте встречаемости.

1. Менингиома

2. Невринома

3. Хордома

4. Нейрофиброма

5. Хондрома

Конечно, это не полный перечень всех возможных опухолей вышеуказанной локализации, но остальное уже относится к разряду казуистики.

По топографии различают следующие основные типы опухолей, в зависимости от их отношения к области БЗО:

1. Опухоли переднего отдела области БЗО (вентрально расположенные опухоли). В этой группе целесообразно выделить подгруппу опухолей, разрушающих костные структуры краниовертебрального сочленения и распространяющихся на заднюю стенку глотки.

2. Опухоли переднебокового отдела области БЗО.

3. Опухоли заднебокового отдела области БЗО.

4. Опухоли заднего отдела области БЗО (дорсально расположенные опухоли).

5. Опухоли, занимающие более одного отдела области БЗО (распространённые опухоли).

КЛИНИКА.

Клиническая картина и степень выраженности неврологического дефицита опухолей краниовертебрального перехода зависит от топографической близости к тем или иным структурам, проводящим путям, анатомическим образованиям, а также характером и консистенцией самого новообразования.

Вкратце рассмотрим основные проявления по синдромокомплексам:

1. Общемозговая симптоматика, проявляющаяся головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, которая обусловлена повышением внутричерепного давления, особенно бывает выражена при той или иной степени нарушений ликвороциркулляци.

2. Очагово-проводниковая симптоматика, в виде бульбарного синдрома, проявляющегося нарушением функции каудальной группы нервов: осиплость, гнусавость голоса, снижение нёбных и глоточных рефлексов, попёрхивание при глотании, спастических парезов и параличей различной степени выраженности. Эта симптоматика бусловлена непосредственным влиянием субстрата опухоли на ствол головного мозга и прилежащие черепномозговые нервы, а также сдавлением проводящих нисходящих и восходящих путей на уровне ствола и верхнешейного отдела спинного мозга.

3. Сосудистый синдром, обусловленный близостью позвоночных и основной артерии к расматриваемой области. Проявляется в различной степени головными болями, шумом и звоном в ушах, болью в глазных яблоках, преходящими приступами нарушения мозгового кровообращения, опосредванным повышением ВЧД.

4. Цервикальный (ортопедический) синдром, проявляющийся ограничением подвижности шеи, болями в цервикальной области, бывает при вовлечении в процесс позвонков и суставно-связочного аппарата шеи.

6. Чувство инородного тела в гортани, наблюдается при варианте опухолей, разрушающих краниовертебральное сочленение и распространяющихся на заднюю стенку глотки.

ДИАГНОСТИКА

Опухоли краниовертебрального перехода – одни из наиболее труднодоступных новообразований в нейрохирургии, поэтому для диагностики и планирования хирургической операции необходимо применять нейродиагностический комплекс, включающий следующие исследования:

· Компьютерная томография.

· Магнитно-резонансная томография.

· МРТ-ангиография.

· Каротидная и вертебральная ангиография.

В оптимальном случае предполагается использовать все вышеназванные диагностические методы, позволяющие составить объективную картину локализации и распространения опухоли, отношения его к магистральным сосудам, а также характера и степени кровоснабжения.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К

КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.

Всё многообразие доступов к БЗО и области краниовертебрального перехода в настоящее время делится на две группы: передние и задние. Причём если передние оперативные доступы применяются в основном для удаления экстрадурально расположенных опухолей, то задние доступы используются для интрадуральных новообразований. Естественно, это правило не исключает различные вариации в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

К передним доступам мы относим следующие:

1. Трансоральный доступ, со своими модификациями

· Транспалатный доступ

· Буккофарингеальный доступ

· Лабиомандибуллярный доступ

· Лабиоглоссомандибуллярный доступ

2. Транссфеноидальный доступ

3. Транскраниальный-трансбазальный доступ

4. Трансцервикальный (переднебоковой) доступ

К задним доступам относятся следующие:

5. Задний срединный доступ

6. Заднебоковой доступ, со своими модификациями

· Обычный заднебоковой доступ

· Транскондиллярной ямки доступ

· Транскондиллярный доступ

Когда речь идёт о задних и заднебоковых доступах, то классифицируют их по объёму резекции затылочной кости. Естественно, доступ при краниоспинальной патологии не ограничивается только этим. Поэтому имеет немаловажное значение и добавление к названию манипуляций, производимых с шейными позвонками, в зависимости от локализации и протяжённости процесса на верхнешейный уровень, а также с позвоночной артерией. По вышеназванной причине, к упомянутому названию доступа добавляют: с резекцией дужек, или полудужек тех или иных верхнешейных позвонков. А также, по отношению к позвоночной артерии: с транспозицией позвоночной артерии.

Остановимся более подробно на трансоральных доступах к краниовертебральному переходу.

1. Трансоральный доступ.

Применяется при экстрамедуллярной локализации патологического процесса вентрально (опухоли переднего отдела БЗО); является методом выбора при хирургии опухолей, разрушающих костные структуры краниовертебрального перехода спереди, и давящих на заднюю стенку глотки (хордомы ската, вентральные менингиомы и.т.д.).

Недостатками метода являются следующие:

· Контаминация оперативного поля (ротовой полости), и большая вероятность развития инфекционных осложнений, менингита, ликворной фистулы, псевдоменингоцеле.

· Глубина оперативного поля. Этот недостаток нивелируется использованием специального интрументария и использованием современных операционных микроскопов.

· Ограниченные возможности по радикальному удалению опухолей, имеющих узлы не только переднего, но и бокового и заднего расположения, в связи с чем приходится использовать двухэтапное удаление опухолей, трансоральным, и одним из других доступов.

Для трансорального доступа пациент находится в положении лёжа на спине, либо в позиции Тренделленбурга. Анестезию предпочтительней проводить через предварительную трахеостомию, но может применяться также, в зависимости от особенностей ситуации и предпочтений хирурга и анестезиолога, и оротрахеальная, и назотрахеальная анестезия. Во рту пациента устанавливается роторасширитель, с языкодержателем, придавливающим корень языка, и открывающим, насколько это возможно, нёбо и заднюю стенку глотки. Тщательно обрабатывается антисептиками ротовая полость и задняя стенка глотки, интраоперационно применяются антибиотики широкого спектра. Через каждую ноздрю проводится мягкий катетер, либо шёлковая нить, которые выводятся через рот, огибая мягкое нёбо сзади. С их помощью производится ретракция мягкого нёба и язычка кверху, дабы максимально открыть заднюю стенку глотки (буккофарингеальный доступ). Если этого недостаточно, то доступ модифицируется в транспалатный, произведя продольный разрез мягкого, а если понадобится, то и скусыванием участка твёрдого нёба, при этом слизистая, покрывающая верхнюю стенку твёрдого нёба, не повреждается. Также основной трансоральный доступ модифицируется в лабиомандибуллярный, произведя разрез нижней губы и распил нижней челюсти, с низведением языка; или в лабиоглоссомандибуллярный, произведя также продольный разрез языка с разведением половинок в стороны, что позволяет расширить доступ в каудальном направлении до тела 3-го шейного позвонка. Производится разрез слизистой и превертебральных мышц задней стенки глотки, края разреза разводятся в стороны, открывается передняя поверхность ската и верхнешейных позвонков. С помощью дрели производится резекция участка передней поверхности ската и дужки атланта, а также зубовидного отростка аксиса. Ширина участка резекции передней поверхности ската не должна превышать 2,5 см, длина не более 3 см, для избежания нестабильности атлантоокципитального сочленения. После резекции костных структур открывается передняя поверхность дурального мешка, под которой визуализируются обе позвоночные артерии, основная артерия и передняя спинальная артерия. Разрез ТМО ушивается наглухо, при необходимости используется фасция. Дефект ската закрывается мышцей либо жиром. Превертебральные мышцы и слизистая задней стенки глотки ушивается рассасывающимися швами. Если производился распил нижней челюсти с разрезом языка, то необходимо сопоставить и укрепить нижнюю челюсть с помощью проволоки, и ушить язык, слизистую нижней челюсти (рассасывающими швами), и кожу нижней челюсти.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Проанализированы истории болезней 22 пациентов с опухолями краниоспинальной локализации, которые подверглись хирургическому лечению с 1997 по 2001 г.г.

По гистологической картине опухолей больные распределились следующим образом:

1. Менингиомы – 13, в том числе 3 анапластические

2. Хордомы – 6, в том числе 1 злокачественная

3. Невриномы – 1 случай

4. Эппендимомы – 2 случая, в том числе одна анапластическая

Хирургическая тактика была следующей: предпринималась операция – удаление опухоли. Использовались в основном задний срединный, заднебоковой доступы, а также трансоральный транспалатный доступ.

В 3-х случаях было предпринято двухэтапное удаление опухоли. Из них в 2-х случаях после удаления опухоли задним или заднебоковым доступом, через несколько месяцев производился второй этап – трансоральное удаление тех узлов опухоли, которые выдавались в заднюю стенку глотки. В 1-м случае первым этапом был удалён узел из области мосто-мозжечкового угла, а вторым этапом – из области Большого затылочного отверстия.

В одном случае, после первого этапа удаления опухоли больная скончалась через 20 дней, не дойдя до второго этапа. Причина смерти – тромбоэмболия лёгочной артерии.

Результаты оценивались как непосредственно в ближайшем периоде, так и при контрольном обследовании в сроки от 2 до 6 месяцев, после периода восстановительного лечения.

Так хорошие и удовлетворительные результаты, с регрессом неврологического дефицита, и улучшением качество жизни больного по сравнению с дооперационным состоянием, наблюдались в 68 % (15 наблюдений).

В 23 % (5 наблюдений) в послеоперационном периоде наблюдалось нарастание неврологического дефицита, стойкая инвалидизация больного.

Смертность в нашем наблюдении составила 9 % (2 пациента), и была обусловлена в одном случае внемозговыми причинами (тромбоэмболия лёгочной артерии), в другом случае – тяжестью основной патологии.

Таким образом, хирургическое лечение больных с опухолями области краниоспинальной локализации должно базироваться на особенностях расположения, характере и направлении роста, гистологической картине, с учетом ориентиров области большого отверстия, разработанных на основе КТ и МРТ-исследования, что позволит расширить возможности и улучшить результаты хирургического лечения этих труднодоступных опухолей.

Date: 2016-08-30; view: 652; Нарушение авторских прав