Доступ к основанию черепа через лобную пазуху (клинико-анатомическое исследование).

Бекяшев А.Х., Винокуров А.Г., Белов А.И.

Совершенствование существующих доступов к основанию черепа и разработка новых в настоящее время является одним из приоритетных направлений в нейрохирургии. В определенных случаях лобную пазуху можно непосредственно использовать для доступа к основанию передней черепной ямки.

Костно-пластическая трепанация передней стенки лобной пазухи впервые была предложена для расширения транссфеноидального доступа к опухолям гипофиза (Hocheneg 1908, Cushing 1909). Понашемумнению показаниями к применению доступа через лобную пазуху являются опухоли основания передней черепной ямки, расположенные по средней линии с распространением в хиазмально-селлярную область, решетчатый лабиринт и основную пазуху.

Техника доступа:

После бикоронарного кожного разреза, кожный и надкостничный лоскуты отворачиваются кпереди до обнажения супраорбитальных краев и лобно-носового шва с сохранением супраорбитальных сосудисто-нервных пучков. После скелетирования лобной кости при помощи диафаноскопии определяют границы передней стенки лобной пазухи. По отмеченному контуру производится выпиливание передней стенки лобной пазухи. Сформированный лоскут вынимается, а слизистая и задняя стенка пазухи удаляются. Если петушиный гребень мешает обзору, он стачивается бором. Обонятельные нити пересекаются с одной или двух сторон, в зависимости от целей доступа, и твердая мозговая оболочка отделяется от ольфакторной ямки. Резецируется крыша решетчатого лабиринта, после чего открываются верхние носовые раковины и носовая перегородка. Удаление с помощью бора клиновидной площадки и передней стенки основной пазухи широко открывает ее полость. Зрительные нервы выделяются из зрительных каналов. Задняя стенка основной пазухи, образованная передними отделами ската удаляется бором, и резекция продолжается вглубь до большого затылочного отверстия. Через дефект в скате открывается базальная оболочка, вскрытие которой обнажает венозное сплетение, основную и вертебральные артерии. Латеральными границами доступа являются интрапетрозные и интракавернозные сегменты внутренних сонных артерий, покрытые изнутри периостальным листком твердой мозговой оболочки. Медиальная стенка внутренней сонной артерии от рваного отверстия до супраклиноидного отдела может быть полностью выделена, она хорошо визуализируется на контралатеральной стороне. Резекция дна гипофизарной ямки открывает гипофиз. После вскрытия твердой мозговой оболочки в лобно-базальной области четко визуализируются взаимоотношения внутренних сонных артерий, зрительных нервов, хиазмы, гипофиза, передних мозговых артерий, а в более глубоких отделах – базилярной и вертебральных артерий. Тщательная пластика дефектов твердой мозговой оболочки и основания черепа с применением фибрин-тромбинового клея в конце операции позволяет избежать назальной ликвореи и инфекционных осложнений.

Таким образом, доступ через лобную пазуху дает следующие важные преимущества: широкий операционный обзор хиазмально-селлярной области спереди и снизу; экстрадуральный подход к передней черепной ямке, пазухам носа, скату; кавернозным синусам, спинке турецкого седла, с минимальной тракцией лобных долей.