III группа. Комбинированные дефекты (6 больных).

Комбинированные дефекты возникают после удаления распространенных краниофациальных злокачественных опухолей, поражающих, как медиальные, так и латеральные структуры основания черепа. При комбинированных дефектах были применены следующие методы пластики: прямой мышцей живота - в 2 наблюдениях, сальником - в 2 наблюдениях, широчайшей мышцей спины с фрагментами двух расщепленных ребер - в 1 наблюдении, височной мышцей и надкостницей лобной области - в 1 наблюдении.

Пластическая операция направлена на максимально возможное восстановление анатомии и функции восстанавливаемой зоны. Поэтому важно до операции оценить все параметры дефекта основания черепа, возникшего как от патологического процесса, так и в результате хирургии. Выбор метода пластики является одним из важных параметров планирования операции. Важно, в первую очередь, найти ту грань, за которой дефекты невозможно закрыть местными тканями (лоскут надкостницы, височная мышца) и необходимо применение специальных методов реконструктивной и пластической хирургии с привлечением пластического хирурга. Наш опыт показывает, что все больные со злокачественными опухолями краниофациального распространения должны оперироваться совместно с пластическими хирургами, независимо от распространенности процесса. Большинство таких больных получает до операции курсы лучевой и полихимиотерапии, чем обусловлено их общее состояние и изменения тканей в области хирургического вмешательства.

Закрытие дефектов местными тканями (височной мышцей, лоскутом надкостницы, тканями глазницы) применялось в 81,4 % наблюдений. При этом важным фактором является герметичное закрытие дефекта твердой мозговой оболочки, что стало возможным даже при глубинных базальных дефектах с применением фибрин-тромбинового клея. Нами разработан метод пластики дефекта основания черепа перемещенными тканями глазницы у больных с птозом и офтальмоплегией, у которых этот метод не влечет за собой нарастания косметического дефекта. Наиболее эффективна эта методика для закрытия дефектов основной пазухи. Эта методика опубликована нами ранее (4).

При срединных дефектах оптимальным является применение лоскута надкостницы из лобно-теменной области, перемещенного на основании черепа. При боковых дефектах - лоскутом височной мышцы с прилежащей надкостницей лобно-теменной области.

Для сложных комбинированных дефектов применяли следующие методы: торакодорзальный лоскут с фрагментом ребра, и без него, сальник, лоскут прямой мышцы живота, лоскут грудной мышцы, мегалоскут, состоящий из прямой мышцы живота и грудной мышцы. Применялись также для создания формы и жесткости титановые пластины и расщепленные по оси фрагменты ребер.

Полученные результаты показывают эффективность примененной в данной работе дифференцированной тактики пластики дефектов, у больных с опухолями краниофациального распространения. Ни в одном наблюдении не потребовалось повторной операции - дополнительной пластики или люмбоперитонеального шунтирования. В 3-х наблюдениях, в которых были признаки ликвореи, на вторые сутки после операции эффективным было «подклеивание» трансплантанта эндоскопически.

Правильное послеоперационное ведение больных с опухолями краниофациального распространения после пластики дефектов основания черепа является не менее ответственным этапом лечения, чем сама операция. Помимо адекватной антибактериальной терапии целесообразно люмбальное дренирование в течение 7-10 дней и эндоскопический контроль трансплантанта на 2 и 7 сутки.

Наш опыт показывает, что хороших клинических результатов после операции у больных с опухолями основания черепа можно добиться, четко соблюдая три основных принципа: 1) Планирование метода пластики до операции; 2). Тщательное выполнение пластического этапа операции; 3). Правильное послеоперационное ведение этих больных.

Date: 2016-08-30; view: 293; Нарушение авторских прав