Стационарная медицинская помощь в России

В стационарах (от лат. stationarius – неподвижный) или медицинских организациях медицинская помощь оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях.

В медицинские организации госпитализируют больных, которые нуждаются в экстренной медицинской помощи, а также больные, за которыми необходимо постоянное наблюдение (оценка состояния, повторные исследования крови, мочи, ЭКГ и т. д.) или применение таких методов исследования, как операции, частые внутривенные, внутримышечные или подкожные инъекции, переливание крови и т. п., которые невозможны или затруднены в амбулаторных условиях – дома или в поликлинике.

Краткий исторический очерк развития стационарной медицинской помощи в России

В развитии больничной (стационарной) помощи в России различают несколько периодов.

Первый период начинается практически сразу после крещения Руси. В этот период больницы возникали при монастырях и находились под призрением духовенства. Такие больницы существовали очень долго, даже наряду с гражданскими.

Второй период может быть отнесен к XVI веке, когда при Иване Грозном появилось первое законодательство о больничной помощи. В законодательном сборнике того времени «Стоглав» среди других вопросов были изложены правила устройства больниц и содержания в них больных. В 1632 году создана первая гражданская больница в Москве. В тот же период развиваются и временные военные госпитали для размещения раненых воинов. Следует отметить, что войны стимулировали развитие стационарных учреждений при монастырях.

Третий период относится к XVIII веке В это время появляются указы Петра I о строительстве больниц. Например, в 1706-1708 годы в Москве построен госпиталь за рекой Яузой, который был самым крупным лечебным учреждением в России того времени.

Четвертый период – земский, когда вследствие земской реформы в России впервые в мире были организованы больницы. В это время возникла и начала развиваться фабричная медицина. Постановление от 1866 года обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовывать и содержать больницы и лечебницы из расчета одна койка на 100 работающих. Изменилась и система организации городской медицины – управление медицинскими и богоугодными учреждениями из приказа общественного призрения было передано органам городского самоуправления (думам и др.). Несмотря на развитие земской и фабрично-заводской медицины обеспеченность населения больничной помощью была крайне низкой. Так, в 1913 году на 10000 чел. Населения приходилось лишь 13 коек (т. е. мест в больнице).

Следующий период в истории стационаров (после 1917 года) неразрывно связан с формированием отечественной системы здравоохранения.

В системе отечественного здравоохранения стационары (больницы) различаются по типам, профилю, категориям. В зависимости от административно-территориального положения больницы делятся на республиканские, краевые, областные, городские, районные, участковые. В зависимости от профиля больницы бывают специализированными, предназначенными для лечения больных каким-либо одним заболеванием (например, туберкулезом), и многопрофильными, в состав которых входят различные отделения (например, терапевтическое, хирургическое, неврологическое и т. д.). В зависимости от коечной мощности больницы делятся на категории.

Больной стационарный - (in-patient) - пациент, помещенный в стационар и остающийся там на протяжении всего времени лечения, обследования или наблюдения.

Больной амбулаторный (оut-Patient) - больной, который лечится в больнице, но не остается в ней на весь день.

Уход за больными – это комплекс мер, имеющих своей целью облегчить состояние больного и создать оптимальные условия для лечения. Уход разделяют на общий, применяемый ко всем типам больных в зависимости от тяжести их состояния, возраста, других особенностей и специальный, применяемый к больным определенного типа, например, уход за хирургическими больными. Общий уход касается вопросов гигиенического режима, режима питания, выполнения лечебных назначений, наблюдения за больным, предупреждения возможных осложнений. Общий уход в стационарных условиях осуществляется средним и младшим медицинским персоналом, а дома – родственниками больного. Специальный уход осуществляется средним медицинским персоналом. Основой общего ухода за больным является организация назначенного врачом режима жизнедеятельности и лечения больного. Большую роль в выздоровлении больного также играет своевременное и точное наблюдение за состоянием больного и его психологическая поддержка, ободрение.

Медицинский документ, который составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре – медицинская карта стационарного больного, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в медицинской организации, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Цель современного фармацевтического обслуживания стационарных больных – обеспечение технологий лечения и профилактики заболеваний эффективными, безопасными и экономически целесообразными лекарственными и диагностическими, перевязочными и другими средствами медицинского назначения, медицинской техникой.

Достижение указанной цели обеспечивает решение следующих задач:

1. Определение ассортимента средств, необходимых для лечебного процесса;

2. Планирование совместно с руководителями отделений медицинской организации и главным врачом объема заказа необходимых средств в рамках имеющихся финансовых ресурсов или выделенных ассигнований;

3. Создание формулярных списков медицинской организации и проведение фармакоэкономической оценки имеющихся на рынке лекарственных препаратов;

4. Проведение конъюнктурного анализа рынка, выбор поставщиков и заключение договоров (при этом предпочтительна процедура конкурсных закупок);

5. Организация приемки товара и его хранение;

6. Изготовление лекарственных форм в соответствии с требованиями отделений медицинской организации при наличии в аптечной организации производственных возможностей;

7. Фармацевтическая экспертиза требований медицинской организации, осуществление их корректировки и отпуск по ним затребованного ассортимента товаров;

8. Проведение контроля за правильностью хранению лекарственных препаратов в отделениях;

9. Оказание информационно-консультативной помощи специалистам ЛПУ по вопросам выбора, использования, преимуществ, хранения, учета других лекарственных препаратов;

10. Маркетинговый и экономический анализ фармацевтического обслуживания стационарных больных.

Права пациента

В число важнейших социальных благ, находящихся под защитой государства, входит здоровье человека. Здоровье - основа благополучия человека, поэтому его необходимо охранять, в том числе и посредством права. С правовой точки зрения большое значение имеют и общественные отношения в сфере здравоохранения.

Здоровье граждан является мерой ответственности всех институтов государственной власти перед народом.

Власть в обществе осуществляется путем государственного управления - целенаправленного воздействия органов государства на общество в целом, а также на отдельные сферы (социальную, экономическую, духовную). В результате воздействия государственного управления общественные отношения приобретают характер целенаправленных, регулируемых и контролируемых.

В число основных функций, осуществляемых путем государственного управления социальной сферой, входят:

- создание благоприятных условий для стабилизации демографической ситуации, сохранения здоровья и работоспособности населения;

- организация профессиональной подготовки кадров;

- укрепление семьи и забота о будущем поколении;

- сохранение и приумножение культурного достояния;

- организация отдыха и досуга населения;

- создание благоприятных условий для занятий научной деятельностью, туризмом, спортом и т. д.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Права пациента - это установленный законодательством и защищаемый силой государства перечень возможных видов поведения и требований лица, обратившегося за медицинской помощью или получающего медицинскую помощь.

Пациент имеет право на:

1 ) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с Федеральным законом № 323- ФЗ;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

В медицинской практике довольно часто путаются понятия «пациент» и «больной». Больной - это биологический статус, характеризующий отклонения от нормы в состоянии организма, причем не только человеческого.

Пациентом может быть только человек, и это не биологический, а правовой статус. Статус пациента автоматически приобретает любой человек, обратившийся за медицинской помощью. У каждого пациента есть перечень прав, которые являются закрепленными в законодательстве Российской Федерации и общепризнанными в мире правилами отношений «медицинский работник - пациент».

Должностная обязанность каждого медицинского работника - соблюдение прав пациента, а также их разъяснение. В случае если медицинский работник не знает или не соблюдает права пациента, это говорит о его неквалифицированности и недобросовестности.

В 1980 году врачи мира (Всемирная медицинская ассоциация) предложили для использования во всех существующих системах здравоохранения перечень правил взаимоотношений пациента и медицинского работника. По мнению экспертов, соблюдение данных правил дает человеку минимальные гарантии контроля за действиями по оказанию медицинской помощи в лечебном учреждении.

С того момента как данные правила официально вошли в законодательную систему, они стали обязательными, получили юридический статус прав человека в сфере оказания медицинских услуг («права пациента»). В июле 1993 пода был издан закон, регулирующий деятельность здравоохранения в Российской Федерации - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В статьях 30-33 данного Закона перечислены права пациента в Российской Федерации.

Таким образом, биологическое понятие «больной» в системе здравоохранения Российской Федерации было заменено правовым «пациент».

Существование прав пациента дает человеку гарантии при получении медицинской помощи и определенную степень предсказуемости действий медицинского работника. Обладая этими правами, пациент знает, каким образом к нему должны относиться при оказании медицинских услуг, на что он может рассчитывать, что имеет право требовать и от чего отказываться.

С другой стороны, любое из прав пациента представляет собой защищаемую силой государства возможность пациента действовать в своих интересах при получении медицинской помощи. По сути права пациента - это права потребителя, а потому дают возможность решать следующие задачи:

- искать и выбирать необходимую услугу;

- получать качественную и безопасную услугу;

- в случае оказания некачественной услуги получить моральное и материальное возмещение понесенного ущерба.

Права пациента - это установленная модель правильного поведения пациента, дающая ему возможность искать, находить и выбирать медицинские услуги, соответствующие его требованиям, и отказываться от услуг, не соответствующих данным требованиям. Права пациента также подразумевают установленные обязательные действия каждого медицинского работника и каждого руководителя медицинской организации по отношению к обращающемуся за помощью человеку (пациенту).

Варианты лекарственного обслуживания стационарных больных

Лекарственная терапия составляет 95% всех лечебных назначений, и на нее в системе здравоохранения расходуется в среднем 25% финансовых средств.

Закупка медикаментов в рамках городского заказа представляет собой комплекс мероприятий, включающий:

- планирование (определение потребности в ЛС и формирование заявки);

- организацию закупок (подготовка аукционной документации, конкурсный отбор поставщиков, заключение государственных контрактов);

- контроль за размещением государственного заказа и поставками ЛС в рамках заключенных государственных контрактов. Номенклатура специфических дорогостоящих ЛС и ИМН для централизованного обеспечения стационарных медицинских организаций рассматривается комиссией и утверждается ежегодно соответствующим приказом департамента здравоохранения.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рациональное использование лекарственных средств подразумевает применение пациентами препаратов в строгом соответствии с клиническими показаниями, в индивидуально подобранных дозах, в течение необходимого времени, приобретенных по минимальной цене.

Ограниченность средств, выделяемых на финансирование медицинских организаций практически по всем статьям расходов, в том числе и на лекарственное обеспечение стационарных больных, и необходимость их наиболее рационального использования предопределяет разработку подходов экономического обоснования лекарственного бюджета. Под лекарственным бюджетом (ЛБ) подразумеваются проектируемые медицинской организацией в целом или его отдельными структурными подразделениями оптимальные поступления и расход денежных средств на лекарственное обеспечение на некоторый период времени в будущем.

К основным источникам финансирования стационарной помощи, а, следовательно, и затрат на лекарственные средства (ЛС) можно отнести:

1) средства, выделяемые в рамках реализации программ ОМС;

2) средства бюджетов всех уровней;

3) средства, получаемые от населения или других организаций при осуществлении предпринимательской деятельности (в том числе оказании платных медицинских услуг);

4) средства из других источников (гуманитарная, благотворительная и спонсорская помощь и др.).

В настоящее время для фармацевтического обслуживания стационарных больных используют различные организационные модели взаимодействия медицинской организации:

Межбольничная аптека - МБА (обеспечивает лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения несколько медицинских организаций (МО) с общим числом коек не менее 500, а в небольших населенных пунктах с общим числом коек во всех МО не менее 100; также учреждения просвещения, социального обеспечения и др.).

Больничная аптека - БА (самостоятельная - обеспечивает лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения одну МО с числом больничных коек 500 и более, а также в небольших населенных пунктах при наличии в МО не менее 100 коек). Свою деятельность осуществляет за счет средств, перечисляемых медицинской организацией за товары и оказанные фармацевтические услуги;

Больничная аптека - отделение МО (организуется при МО с числом коек 100 и более и является одним из его отделений).

является обеспечение учреждений здравоохранения медикаментами и изделиями медицинского назначения.

Условия деятельности:

- Государственная регистрация (устав, учредительный договор).

- Лицензия на виды деятельности.

Исходя из основной задачи, больничная и межбольничная аптеки выполняют следующие функции, свойственные аптеке, как розничному звену в системе продвижения аптечных товаров:

- производственная (фармацевтическая) прием, хранение, приготовление по требованиям медицинских организаций и контроль качества приготовленных лекарственных препаратов;

- реализация товаров (торговая);

- контроль за правильным хранением и расходованием лекарственных препаратов в МО.

- маркетинговая;

- информационная.

Для выполнения возложенных функций аптека имеет право:

- запрашивать в МО сведения об объемах ассигнований, выделенных на приобретение лекарственных препаратов, перевязочных материалов, предметов ухода за больными;

- запрашивать данные об эффективности новых лекарственных препаратов переданных для внедрения в МО;

- вносить предложения по улучшению распределения, хранению, учету лекарственных препаратов в отделениях стационара.

В зависимости от профиля обслуживаемых МО, аптеки можно классифицировать:

1. По видам:

- Больничные аптеки больниц общего профиля, специализированных больниц (в т. ч. психоневрологические, туберкулезные и др.), клиник медицинских институтов, санаториев.

- Межбольничные аптеки смешанного типа (обслуживающие МО и другие организации), межсанаторные, мелкооптовые (обслуживающие учреждения просвещения, социального обеспечения).

2. По группам в зависимости от объема работы. Объем работы для больничных аптек определяется числом коек с учетом их профиля (общего типа или психоневрологического) и товарооборотом.

Объем работы для межбольничных аптек определяется величиной товарооборота или величиной товарооборота и числом обслуживаемых коек.

В зависимости от объема выполняемой работы рассчитывается штат больничных и межбольничных аптек. Штат рассчитывается в соответствии с количеством и профилем коек.

К МБА, кроме стационарных МО, могут быть прикреплены на снабжение врачебные кабинеты поликлиник, здравпункты и т. п. Штат для их обслуживания рассчитывается исходя из товарооборота в год по этим бескоечным учреждениям.

В крупных многопрофильных и клинических МО в штат БА могут вводиться дополнительные должности, которые обуславливаются задачами, стоящими перед МО. Опыт практической деятельности БА и МБА показывает, что с расширением функций МО, касающихся комплексной диагностики и лечения больных, расширяются и функции аптек.

В соответствии с Трудовым кодексом РФ в МБА и БА может вводиться как индивидуальная, так и бригадная материальная ответственность.

Аптеки могут иметь самостоятельные отделы:

- один – рецептурно-производственный – при обслуживании до 1000 коек;

- два – рецептурно-производственный и запасов – при обслуживании более 1000 коек.

Аптека должна размещаться на первом этаже здания и лишь в крайних случаях - на втором, в светлом, сухом помещении, удобном для приема необходимого количества и объема медицинского имущества; организации его хранения, отпуска и контроля качества лекарств.

В составе аптеки должны быть предусмотрены производственные, служебно-бытовые помещения и кладовые.

Правильная планировка помещений способствует более четкой организации работы сотрудников, так как обеспечивает рациональную взаимосвязь всех помещений с учетом удобства работы.

Помещения должны отвечать необходимым санитарно-гигиеническим требованиям. Высота производственных помещений должна быть не менее 3,3 м; ширина дверных проемов в помещениях, где размешается производственное оборудование, аптечная мебель должна быть рассчитана с учетом габаритов этого оборудования; окна обеспечены открывающимися фрамугами или форточками и защищены при необходимости решетками. Поверхности стен, перегородок и потолков помещений аптеки должны быть гладкими, допускающими влажную уборку и дезинфекцию. В местах установки санитарно-технических приборов, от которых возможно увлажнение стен, следует производить отделку стен влагостойкими материалами.

Площадь помещений аптеки должна быть достаточной для размещения средств механизации, аппаратуры, аптечной мебели с обеспечением проходов в соответствии с требованиями противопожарной безопасности.

Производственные помещения больничной аптеки должны быть изолированы от помещений медицинской организации, предназначенных для пребывания больных.

Аптека должна иметь удобное сообщение со всеми отделениями больницы. При наличии в учреждении нескольких лечебных корпусов рекомендуется размещать аптеку в главном корпусе, так как он обычно имеет наиболее удобное сообщение со всеми другими помещениями, но вход е аптеку должен быть отдельным. Иногда аптеку размещают в отдельном здании. К аптеке необходимо предусмотреть хорошие подъездные пути, удобное сообщение с подвальными помещениями.

Радиус обслуживания медицинских организаций для МБА не должен превышать 5 км.

Важную роль в правильном функционировании аптеки играет уровень ее оснащенности аптечным технологическим оборудованием, средствами ме­ханизации, аптечным инвентарем и специальной аптечной мебелью.

Аптечная организация, обслуживающая население и медицинские организации;

Провизор медицинской организации. Для организации лекарственного обслуживания медицинских организаций, не имеющих больничных аптек, с числом коек от 150 до 300 в штате устанавливается 0,5 должности провизора, а свыше 300 коек - одна должность провизора. Назначение и увольнение провизора больницы на должность оформляется приказом главного врача медицинской организации. Обязанности провизора:

- контролировать своевременное представление отделениями требований в аптеку на лекарственные средства и предметы медицинского назначения;

- разрабатывать и согласовывать с заведующим аптекой и главным врачом больницы график доставки лекарств из аптеки непосредственно в отделение больницы, сдачи пустой рецептурной посуды в аптеку, передачи требований из отделений в аптеку;

- информировать врачей о наличии в аптеке медикаментов, дефектуре и имеющихся аналогах и заменителях; о новых препаратах, их применении и дозировке; запрашивать данные об эффективности новых лекарственных препаратов, переданных для внедрения в медицинскую организацию; принимать участие в консультативном решении назначения лекарств больному;

- ежемесячно контролировать соблюдение правил хранения и сроков годности лекарств в отделениях и кабинетах медицинской организации.