Начальная терапия больных с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST

При ОКС без подъема сегмента ST в качестве начальной терапии следует назначить:

1. Ацетилсалициловую кислоту (уровень обоснованности: А);

2. Гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины (уровень обоснованности: А и В);

3. bблокаторы (уровень обоснованности: В);

4. При сохраняющихся или рецидивирующих болях в грудной клетке нитраты внутрь или внутривенно (уровень обоснованности: С);

5. При наличии противопоказаний или непереносимости bблокаторов антагонисты кальция (уровень обоснованности: В и С).

Динамическое наблюдение

В течение первых 8-12 часов необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного. Предметом особого внимания должны быть:

Рецидивирующие боли в грудной клетке. Во время каждого болевого приступа необходимо регистрировать ЭКГ, а после него повторно исследовать уровень тропонинов в сыворотке крови. Весьма целесообразно непрерывное многоканальное мониторирование ЭКГ для выявления признаков ишемии миокарда, а также нарушений сердечного ритма.

Признаки гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, застойные хрипы в легких и др.)

Вопрос 2.

Хронический пиелонефрит – воспалительное заболевание, затрагивающее, прежде всего, чашечно-лоханочную систему почек. Диагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, физикального обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

· ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Обязательное обследование:

o анамнез;

o физикальное обследование;

o общие анализы крови и мочи, моча по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии.

· ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

o УЗИ почек.

o Мочевина и креатинин сыворотки крови.

• НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  В острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут. При олигурии и артериальной гипертензии — ограничение потребления жидкости в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.
• Медикаментозное: Для лечения пиелонефрита в качестве противомикробных средств используются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, б-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Ко-тримаксозол 160 мг
• Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг
• Ципрофлоксацин 250 мг

Билет 17.

Вопрос 1.

Астматический статус (Status asthmaticus) — тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёкомбронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии.

В клинической картине астматического статуса различают 3 стадии:

I Стадия (начальная): Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса.Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании лёгких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ₁ снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. Р_аО₂ приближается к 70 мм.рт.ст, а [[Р_аСО₂]] уменьшается до 30-35 мм.рт.ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.

II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки "немого лёгкого" (характерный признак II стадии). ОФВ₁ снижается до 20%. рН крови смещается в сторону ацидоза. Р_аО₂ снижается до 60 мм.рт.ст. и ниже, Р_аСО₂ увеличивается до 50-60 мм.рт.ст.

III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома). Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина "немого лёгкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. Р_аО₂ ниже 50 мм.рт.ст., Р_аСО₂ увеличивается до 70-80 мм.рт.ст. и выше.

Скорая медицинская помощь:
- многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за угрозы летального исхода (!);
- оксигенотерапия в равной смеси с воздухом;
- при остановке дыхания - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), предпочтительнее методом «тугой маски»;
- реополиглюкин внутривенно капельно в объеме 1000 мл на 1 ч оказания помощи, общий объем инфузии определяется тяжестью состояния и сроком доставки в стационар;
- эуфиллин 2,4 % раствор 10-15 мл внутривенно в течение первых 5 - 7 мин, затем 3-5 мл внутривенно капельно в инфузионном растворе или по 10 мл каждый час в трубку капельницы:
- преднизолон 90 мг или гидрокортизон 250 мг внутривенно струйно;
- гепарин - 2 ампулы по 5000 ЕД внутривенно в инфузионном растворе.
Применение седативных, антигистаминных средств, диуретиков, препаратов кальция и натрия, в том числе в виде физиологического раствора, противопоказано (!).

2 вопрос.

Диагностика заболеваний почек основывается на опросе больного, выяснении его жалоб, на данных физического, лабораторного Лабораторные методы исследования при пиелонефрите позволяют выделить некоторые специфические изменения характерные для данного заболевания.

Анализ крови определяет признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). Большой диагностической ценностью обладает сравнительный анализ трех образцов крови взятых из капилляров пальца и поясничной области (с обеих сторон). Повышение количества лейкоцитов более выражено в пробе крови взятой из поясничной области со стороны поражения.

Анализ мочи характеризуется выраженной лейкоцитурией (повышением количества лейкоцитов в моче). Лейкоцитурия служит важным критерием для дифференциального диагноза между гломерулонефритом и пиелонефритом. При гломерулонефрите количество лейкоцитов в моче повышается незначительно, тогда как при пиелонефрите, достигает значительного уровня. В норме содержание лейкоцитов в моче не должно превышать 4000 на 1 мл. мочи. Комплексный анализ мочи – проба Нечипоренко, определяет содержание в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров.

, рентгенологического и инструментального исследования. Цистоскопия – наиболее надежный метод диагностики заболеваний мочевого пузыря, включая его опухоли и туберкулез мочевой системы. При необходимости проводят в сочетании с прицельной биопсией.

Хромоцистоскопию выполняют после внутривенного введения индигокармина. Позволяет диагностировать асимметрию экскреторной функции почек и острую обструкцию мочеточника.

Рентгенологические методы. На обзорной урорентгенограмме обнаруживают конкременты.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет идентифицировать аномалии развития и расположения почек, их патологическую подвижность (нефроптоз), оценить экскреторную функцию почек (выявить нефункционирующую почку), обнаружить обструкцию мочевых путей, патологию чашечно-лоханочной системы (некротический папиллит, объемные образования). Исследование противопоказано при хронической почечной недостаточности, подозрении на миеломную болезнь, непереносимости йодистых препаратов.

Цистографию с ретроградным заполнением мочевого пузыря контрастным веществом применяют для уточнения характера поражения мочевого пузыря и выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Компьютерная аксиальная томография (рентгеновская, эмиссионная, ЯМР-томография) высокочувствительна при диагностике объемных образований в почечной ткани, обладает наиболее высокой разрешающей способностью по сравнению с другими методами.

Ретроградная пиелоуретерография показана для диагностики туберкулеза почки, папиллярной опухоли чашечно-лоханочной системы, некротического папиллита. Применение ограничено в связи с опасностью развития тяжелых осложнений (атака острого пиелонефрита, форникальное кровотечение).

Рентгеноконтрастная почечная артериография показана для идентификации объемного образования в почечной паренхиме, установления протяженности и тяжести стеноза почечной артерии при реноваскулярной гипертензии, диагностики венной почечной гипертензии, оценки состояния почечного трансплантата. Следует помнить о большой опасности этой диагностической процедуры у больных с заболеваниями почек вообще, но особенно при снижениифункции почек, в том числе в начальных стадиях.

Билет 18.

Date: 2016-08-30; view: 332; Нарушение авторских прав