Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя: оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений, и рутинные методы диагностики вторичных АГ.

Сбор анамнеза. У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

- выявление длительности существования АГ и уровня повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

- выявление данных о наличии симптомов ИБС, СН, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);

- у женщин - сбор гинекологического анамнеза, установление связи повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

- тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

- изучение личностных и психологических особенностей, а также факторов окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения ГБ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- изучение семейного анамнеза (наличие у родственников АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсультов или заболеваний почек).

Объективное исследование включает в себя:

- измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах);

- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений

СН (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;

- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпация почек и выявление других объемных образований.

Лабораторные и инструментальные методы исследования включают:

• обязательные исследования (стандартные):

- общеклинический анализ крови и мочи;

- гликемия плазмы натощак;

- содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов, креатинина;

- определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта- Голта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);

- ЭКГ;

• исследования, рекомендуемые дополнительно:

- содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

- ЭхоКГ;

- исследование глазного дна;

- УЗИ почек и надпочечников;

- УЗИ брахицефальных и почечных артерий;

- рентгенография органов грудной клетки;

- суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;

- определение лодыжечно-плечевого индекса;

- определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

- пероральный тест толерантности к глюкозе при уровне глюкозы в плазме натощак более 5,6 ммоль/л (100 мг%);

- количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат).

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап - углубленное обследование при осложненной гипертензии для оценки поражения «органов-мишеней» (головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий) и выявления дополнительных факторов риска или с целью исключения вторичной АГ.

Билет 13.

Вопрос 1.

Синдром раздраженной толстой кишки - функциональное кишечное расстройство продолжительностью не менее 3 последних месяцев на протяжении последних 6 меcяцев до диагностики, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируются с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации.

. Симптомы СРКТ различаются у разных людей. СИМПТОМЫ:

- боль в животе
- вздутие живота
- образование газов
- изменения в работе кишечника, например, запор или диарея.

Диагностика:анамнез,анализы,исследование кала на яйца гельминтов,микроорганизмов,-коло-ирригоскопия,рентген желудка диагноз ставится при отсутствии органическох изменений.

Лечение

Большое значение в лечении больных имеет изменение образа жизни, поскольку симптомы СРК могут возобновляться.

Общие мероприятия:

- «образование» больных и снятие напряжения, т.е. с пациентом необходимо обсудить результаты обследования, объяснить ему причины появления симптомов, указать на отсутствие неизлечимого (канцерофобия!) заболевания, что позволяет успокоить больного;

- диета назначается в зависимости от ведущего симптома - запоров или диареи. Важно обсуждение индивидуальных привычек питания, выявление связи приема отдельных продуктов с появлением симптомов (может быть полезным ведение пищевого дневника);

- выработка позыва на дефекацию (для больных с запорами);

- физическая активность.

Диетотерапия

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты): белки 85-90 г/сут, из них 40-45 г животного происхождения, жиры 70-80 г/сут (в том числе растительные 25-30 г), углеводы 300-330 г/сут (рафинированные углеводы ограничиваются до 30-40 г в день), энергетическая ценность рациона - 2170-2400 ккал/сут.

Режим питания: дробное питание 4-5 раз в сутки небольшими порциями. При ограничении объема принимаемой пищи в течение одного приема пищи рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима пит

Технология приготовления блюд. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные.

Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества (мясные, рыбные, грибные бульоны), поваренная соль (6-8 г в день), продукты, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис). Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености, плохо переносимые продукты и напитки (белокочанная капуста, черный хлеб, молоко и др.).

Для больных с запорами важно обратить внимание на содержание пищевых волокон в рационе. В рационе должно содержаться не менее 20 г пищевых волокон в 1 сут за счет повышенного содержания в рационе овощей (морковь, свекла, кабачки, тыква, цветная капуста, брокколи, огурцы, помидоры, листовой салат, зелень укропа, петрушки), фруктов и ягод (яблоки, чернослив, курага, сливы, малина, клубника и др.), использования блюд из круп (гречневой, овсяной, нешлифованного риса), хлеба из зерна грубого помола. При плохой переносимости повышенного количества богатых клетчаткой продуктов их количество ограничивается.

В рационе больных с диареей количество овощей и фруктов в период обострения ограничено, по мере улучшения самочувствия рацион расширяется за счет включения овощей и фруктов. Достаточное содержание жидкости в рационе: 1,5-2,0 л/сут.

Медикаментозная терапия

1. Для купирования болей:

- М-холиноблокаторы (платифиллин, бускопан 10 мг 3-4 раза в день), блокаторы фосфатидилэстеразы (дротаверин, альверин).

Для курсового лечения - миотропные спазмолитики:

- мебеверин (дюспаталин) - 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды. Мебеверин не накапливается в организме, для пожилых пациентов не требуется коррекции дозы. Используется для купирования боли как при запорах, так и при диарее;

- пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг 3-4 раза в день во время еды;

Новый препарат тримебутин (тримедат) используется для лечения болевого синдрома, корректирует двигательные расстройства как при СРК с диареей, так и при СРК с запором, снижает висцеральную гиперчувствительность.

2. При диарее:

- лоперамид, доза подбирается индивидуально, в среднем 2-4 мг в день (1-2 капсулы);

- цитомукопротектор смекта (1 пакетик 3 раза в день после еды);

- буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды.

3. При избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) назначаются три 5-7-дневные курса кишечных антисептиков широкого спектра действия: интетрикс 2 капсулы 3 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капсулы, сироп), сульгин 0,5 г 4 раза в день, энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день с последующим курсом пробиотиков (бифиформ 1 капсула 2 раза в день, линекс 2 капсулы 2-3 раза в день и др.).

4.При запорах:

- препараты, увеличивающие объем каловых масс: мукофальк по 5 г 1-3 раза в день, запить 1 стаканом воды, макроголь 4000 (форлакс) по 1-2 пакетика в день;

- слабоабсорбируемые ди- и олигосахариды: дюфалак (активное действующее вещество - лактулоза). Доза подбирается индивидуально: 15-60 мл/сут;

- слабительные различных групп:

• бисакодил 1-3 драже (0,005-0,015 г) однократно перед сном, или гутталакс 10-12 капель перед сном, или калифиг 1-2 ст. л. перед сном, или кафиол 1 брикет и др.;
• слабительные препараты для введения per rectum: свечи с глицерином (утром после завтрака), свечи «Бисакодил».

5. Средства, снижающие висцеральную гиперчувствительность (антагонисты рецепторов тахикинина, противосудорожные препараты, аналоги соматостатина, трициклические антидепрессанты в низких дозах). Также проводится рациональная психотерапия.

Вопрос 2.

Лечение

Цели терапии

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140/90 мм рт.ст.

Для больных сахарным диабетом, как и для больных с поражением почек, рекомендуется уровень АД ниже 130/80 мм рт.ст.