Ведение больных язвенной болезнью

Амбулаторно-поликлиническое лечение

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения - достижение полной ремиссии, т.е. купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни с двумя отрицательными тестами на H. pylori (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 нед после отмены лекарственного лечения.

•При частичной ремиссии (имеется не зарубцевавшаяся язва) необходимо оценить правильность и полноту выполнения рекомендаций больным, при необходимости внести изменения и продолжить лекарственную терапию.

• При отсутствии язвенного дефекта (рубцевание язвы), но сохранении инфицированности слизистой оболочки H. рylori и наличии активного гастродуоденита следует признать отсутствие полной ремиссии. Необходимо продолжить лечение, включая эрадикационную терапию.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:

- впервые выявленная язва,

- локализация язвы в желудке,

- большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,

- стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,

- частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,

- длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.

Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

Вопрос.

К неотложным состояниям, развивающимся у больных сахарным диабетом, относят диабетическую, гипогликемическую, гиперосмолярную и лактацидотическую кому.

Если страдающий сахарным диабетом не соблюдает рекомендованную врачом диету, нерегулярно принимает назначенные лекарства или самовольно снижает их дозы, у него может развиться ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ) КОМА.

Причиной этого тяжелого состояния бывают также пищевая интоксикация, острое инфекционное заболевание, травма, нервно-психическое перенапряжение. Гипергликемическая кома может воз- никнуть и у человека со скрыто текущим, еще не распознанным диабетом.

Для диабетической комы характерно резкое увеличение содержания глюкозы в крови, усиленное выделение ее с мочой, В крови накапливаются продукты неполного распада жиров — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная, оксимасляная кислоты). Они оказывают токсическое воздействие на центральную нервную систему, почки. Активизируется и распад белка, изменяется кислотно-щелочное равновесие крови — повышается ее кислотность, нарушается электролитный обмен, что также весьма неблагоприятно сказывается на функции органов и систем организма.

Диабетическая кома развивается постепенно, болезненные симптомы нарастают в течение нескольких дней, Вначале у больного ухудшается аппетит, усиливаются жажда, слабость, увеличивается количество выделяемой мочи. Он быстро устает, у него появляются головная боль, тошнота, иногда рвота, сонливость, апатия, а бывает и наоборот — двигательное беспокойство. Изо рта явственно ощущается запах ацетона, напоминающий запах моченых яблок.

Если больной не обращается за медицинской помощью, выраженность этих симптомов нарастает: наступает оглушенность, больной как бы впадает в глубокий сон, с трудом отвечает на вопросы, затем он может потерять сознание. Лицо у него бледное, кожа сухая (из-за потери организмом жидкости). дыхание глубокое, редкое. шумное, зрачки узкие, тонус мышц рук и ног понижен: падает и артериальное давление.

Исход диабетической комы во многом зависит от того, как долго больной был в критическом состоянии. Чем раньше приняты меры, тем более благоприятен прогноз. Поэтому, если у страдающего сахарным диабетом появляются слабость, жажда, сухость во рту, усиливается мочеотделение, ухудшается аппетит, необходимо немедленно обратиться к врачу!

Если же развилось коматозное состояние, надо срочно вызвать скорую помощь!

У больного сахарным диабетом может быть и ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА — острое состояние, обусловленное резким снижением уровня сахара в крови. Так случается при нарушении режима питания, передозировке инсулина, интенсивной мышечной нагрузке, психо-эмоциональных перегрузках, психических травмах. Гипогликемия развивается, если после введения инсулина больной забывает поесть, а это необходимо, особенно в период максимального сахаро-снижающего действия инсулина: простого — через 2 — 3 часа, инсулина продленного действия — во второй половине дня или ночью (в зависимости от того, когда сделана инъекция и какой введен инсулин).

У тех, кто принимает сахароснижающие таблетки, также может развиться гипогликемия если больной не соблюдает режима питания — не ест в положенное время, ограничивает себя в еде или голодает.

Провоцирует развитие гипогликомической комы даже небольшая доза спиртного. так как под действием алкоголя уменьшается поступление глюкозы из печени в кровь.

При легкой гипогликемии больного беспокоят слабость, потливость, чувство голода, дрожь. Эти симптомы быстро исчезают после того, как он съест 2 — 4 кусочка сахара, конфету. Поэтому сахар, конфеты больной должен всегда иметь при себе. При гипогликемии средней тяжести все проявления более выражены. Больного охватывает беспокойство, появляется холодный пот, дрожат пальцы рук, немеют кончик языка, губы, подбородок, учащается сердцебиение. Иногда человек становится агрессивным, совершает немотивированные поступки. Больному в таком состоянии надо давать сладкое питье до тех пор, пока не исчезнут симптомы гипогликемии, а затем его надо на- кормить.

Если этого не сделать, то признаки гипогликемии будут нарастать, появятся резкое возбуждение, судороги, спутанность, а затем и потеря сознания. Такой больной нуждается а срочной врачебной помощи. Если гипогликемия не сопровождается потерей сознания, а проявляется легким дрожанием тела и рук, потливостью, чувством голода, возникающим несмотря на соблюдение режима питания, то больной может сам уменьшить дозу инсулина на 2 — 4 единицы.

Надо стараться не допускать гипогликемии, так как, если она возникает часто, это сказывается на деятельности центральной нервной системы, что приводит к снижению памяти и умственной работоспособности.

Страдающий сахарным диабетом обязан быть внимательным к себе, должен регулярно посещать врача, своевременно делать анализы крови и мочи на сахар, строго соблюдать диету, режим, не изменять дозы медикаментов, рекомендованные врачом.

Если возникла необходимость принимать какие-либо лекарства при заболевании, например, гриппом, ангиной, надо обязательно поставить об этом в известность лечащего врача-эндокринолога.

На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. При этом желательно ведение больного совместно с невропатологом.

9. Эпилепсия – неврологическое заболевание, главным признаком которого является судоржный припадок.

Эпилептические припадки могут возникать как вне­запно, так и после предвестников (аура) в виде ощущения запахов, цвета, сердцебиения, тошноты и др. Припадки могут быть парциальными, охватывающими определенные группы мышц, не сопровождающиеся утра­той сознания, и генерализованными. Генерализованные припадки могут начинаться с поворота головы и глаз в сторону тонических судорог в конечностях с последую­щим распространением (генерализацией) судорог на все мышцы и утратой сознания. Тонические судороги переходят в клонические, больной «бьется». На губах появ­ляется пена (затруднение дыхания вследствие мышеч­ного спазма), часто окрашенная кровью (прикус язы­ка), наблюдается непроизвольное отделение мочи и кала. Эпилептические припадки могут быть очень разнообраз­ны. Необходимо внимательно наблюдать начало припад­ка (с каких конечностей он начинается —левых или правых, наблюдается ли поворот глаз и головы и в какую сторону, имеются ли парестезии и где и т. д.), ибо это помогает (установить локализацию эпилептиче­ского очага в мозге.

Одиночный эпилептический припадок обычно никаких специальных медицинских мероприятий не требует. Не­обходимо только предупредить возможные травматические повреждения (травма головы при ударах о пол, вывихи и переломы конечностей при попытках удержать больно­го и т. д.). Для этого во время припадка больного же­лательно поместить на мягкую основу (под голову кла­дут подушку, матрац и т. д.) и не применять грубой физической силы с желанием удержать судорожно дергающиеся конечности. После приступа больной обыч­но засыпает. Будить его не следует.

Два состояния требуют немедленной и энергичной медицинской помощи. Это серии эпилептических припад­ков и эпилептический статус (эпилептическое состоя­ние). Под серией эпилептических припадков подразу­мевается такое состояние, когда после общесудорожного припадка (или 2—3 припадков подряд) сознание боль­ного восстанавливается. Однако по прошествии коротко­го времени (несколько минут, редко часов) эпилепти­ческие припадки возникают вновь. Под эпилептическим статусом подразумевается состояние, когда припадки следуют один за другим, их длительность увеличивается, а сознание больного в межприпадочном периоде не вос­станавливается.

Эпилептический статус относится к жизнеопасным состояниям. При нем возникают тяжелые нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, циркуляции и распределейия крови по органам. В основе этих изме­нений лежит судорожный синдром. По мере продолже­ния эпилептического статуса у больного углубляется ко­ма, нарастает мышечная гипотония (в межприпадочном периоде), угнетаются рефлексы.Больные с сериями припадков, а особенно находящиеся в эпилептическом статусе, нуждаются в немедленной госпитализации и интенсивной терапии.

Неотложная помощь. В первую очередь необходимо нормализовать дыхание, а затем проводить медикамен­тозное лечение, направленное на ликвидацию судорог, нормализацию сердечно-сосудистой деятельности и об­мена.

Эффективными мерами противосудорожной терапии являются: внутривенное введение 2 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) в 20 мл 40% раствора глюкозы. Смесь вводят медленно, в течение 3—4 мин. Если по прошествии 10—15 мин после введения указанного раст­вора судороги не прекращаются, введение следует повто­рить. При отсутствии эффекта внутривенно вводят 70—80 мл 1% раствора тиопентала натрия.

При падении артериального давления показаны сер­дечные гликозиды. Необходимо помнить, что кордиамин, камфорное масло, корамин, коразол провоцируют эпилеп­тические припадки, поэтому назначать их больным эпи­лепсией, а при эпилептическом статусе или сериях тем более не следует.

В случае развития ацидоза внутривенно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозах от 100 до 300 мл. Так как при эпилептическом статусе развивается отек мозга, то проводится интенсивная противоотечная тера­пия. При гипертер.мии (температура тела 39—40 °С и выше) применяют литические коктейли, например 100 мл 0,5% раствора новокаина, 5—10 мл 4 % раствора ами­допирина, 2 мл 1 % раствора димедрола, смесь вводят капельно внутривенно.

Вопрос.