Этап стабилизации достигнутого эффекта

4.3.1. Психодиагностика

а) динамическое патопсихологичеекое исследование с оценкой способов самоконтроля, б) оценка установочного поведения, в) оценка структуры внутри-семейных отношений с рекомендациями родственникам и пр., г) прогнозирование социальной и клинической динамики с оценкой эффективности реабилитационных мероприятий и рекомендациями дифференцированных социально-профилактических, психолого-педагогических, психокоррекционных мер комплексной реабилитационной помощи и социально-правовой поддержки.

4.3.2. Психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия

При проведении психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий на этапе стабилизации достигнутого эффекта помимо использования методик, обладающих неспецифическим универсальным влиянием на эмоционально-волевую сферу и личность, и обусловленным логикой психотерапевтического процесса, необходимо включение специальных приемов и техник, имеющих избирательное воздействие на проблемные сферы, специфические для контингента больных, проходящих ПЛ.

В рамках структурно-динамического подхода в качестве основной мишени работы врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога должны стать недостаточно сформированные психические функции саморегуляции, и соответственно целью психокоррекционных воздействий – формирование приемов целеполагания, моделирования, планирования, программирования и ряда других.

У больных шизофренией с психопатоподобными состояниями были выявлены следующие закономерности нарушения регуляции поведения. Выраженность внешних поведенческих проблем, агрессивных форм реагирования прямо зависеть от дефектности этапа планирования. Психологические процессы промежуточного цлеполагания не связаны с этапом программирования. Адекватность оценки результатов ограничена спецификой когнитивной и социальной перцепции. Элементы самооценки и самоотношения отражают проблемы социальных контактов и не участвуют в процессах саморегуляции, что клинически (феноменологически) проявляется как некритичность в осмыслении актуальных и возможных ситуации и обстоятельств.

Следует отметить, что постановка новых задачи положительная динамика психотерапии у данного контингента больных не отменяет продолжение работы, направленной (по В.М. Воловику) на осознание факта болезни, эмоциональную стимуляцию, социальную активацию, налаживание коммуникаций, достижение правильного представления о болезни, коррекцию установок и отношений, нахождение адекватных форм психологической компенсации.

У больных органическим психическим расстройством выявляется недиф-ференцированность и свернутость осознанных психических процессов регуляции поведения, обусловленная их «сцепленностью». У них отсутствует преемственность между этапом планирования и ее операциональным наполнением (программирование), что клинически проявляется как импульсивность. Отмечается значительное снижение гибкости и расхождение между осознанием своих психических и личностных возможностей и объективной картиной регуляции поведения. Дефицитарность социального распознавания и поведенческих ресурсов, их вариативности, обуславливает ситуативную логику поведения и появление агрессивных форм реагирования.

При активной установке больных на лечение и сотрудничество возможно применение тех видов психотерапии, акцент в которых сделан на работу «здесь и теперь» и предполагает более активное участие самого пациента в терапевтическом процессе. Однако наиболее адекватной формой психотерапии для данного контингента больных, с учётом их интеллектуального потенциала, является когнитивно-поведенческая терапия. Последняя рекомендуется в фундаментальных руководствах как основной подход в работе с эмоциональными расстройствами. Обоснованность данных рекомендаций обусловлена научной фундированностью данного метода, ориентарованностью и технологичностью, краткосрочностью и экономичностью, высокой эффективностью, что определяется такими факторами как: директивная позиция психотерапевта, четкая спланированность и структурированность, временная лимитированность занятий и обязательность домашних заданий. Традиционно курс когнитивно-поведенческой терапии занимает 15-25 сеансов, по одному занятию в неделю. Тактика терапии состоит из начальных занятий, домашних заданий, во время средних и поздних занятий больший акцент делается на когнитивных моментах, чем на поведенческих техниках, планирования окончания лечения, когнитивной репетиции.

При работе с несовершенноленими этот метод включает в себя: 1) ориентацию (самонаблюдение, в каких обстоятельствах возникает та или иная проблема, а также принятие проблемы как составной части жизни; 2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей; 3) генерализацию альтернатив (различных вариантов поведения в данной ситуации и разрешения ее 4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения; 5) разучивание самоутверждений.

В случаях нарушения социальной опосредованности поведения, дефици-тарности и дефиците коммуникативных возможностей правомерно использование группового социально-психологического (тренинга общения) с учетом следующих принципов: 1) «здесь и теперь» 2) персонификации высказываний; 3) акцентирования языка чувств; 4) активности; 5) доверительного общения; 6) конфиденциальности (Л.А. Петровская).

Дополнительным средством психотерапевтического воздействия может служить библиотерапия, под которой понимают использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического средства в общей медицине и психиатрии с целью решения личных проблем при помощи направленного чтения. Важно отметить, что библиотерапия обладает не только психотерапевтическим эффектом, но и лечебно-педагогическим или психагогическим – психотерапия через перевоспитание

В ряде случаев библиотерапия является вспомогательной (когда чтение книг должно быть фактором, отвлекающим от мыслей о болезни), в ряде случаев –равноправной частью лечебного процесса. Подбор книг определяется: степенью доступности изложения; преимущественно седативным, стимулирующим эффектом; соответствием характеру психотравмирующей ситуации. Оптимально ведение больными читательских дневников. При групповой форме работы следует учитывать: степень начитанности, читательские предпочтения членов груптпЫ, максимальную численность участников до 5-8 человек, небольшой объем произ ведений, которые читаются во время группового занятия.