Экстракардиальные боли.

Аорталгия - боль, возникающая при поражении аорты (атеросклероз и атерокальциноз аорты, расслаивающая аневризма аорты, аортоартериит), распирающего характера, обычно локализует­ся в межлопаточной области, реже за грудиной, распространяется вверх или вниз в зависимости от локализации и направления распро­странения патологического процесса, обычно очень сильная, но мо­жет быть (даже при расслаивающей аневризме аорты) малоинтенсив­ной, сопровождается резкой слабостью, синкопальными эпизодами (эпизоды потери сознания).

Боль при аневризме легочной артерии и значительном повы­шении давления в ней напоминает приступы стенокардии, то есть возникает при физической нагрузке, имеет давящий характер, загрудинную локализацию, купируется нитроглицерином, но часто сохра­няется после прекращения нагрузки, эффект нитроглицерина обычно не полный. По имени автора, впервые описавшего ее, носит название стенокардии Кача. Возникает у больных с патологией органов дыха­ния при выраженной правожелудочковой недостаточности.

Боль, связанная с поражением кардиального отдела пищевода, возникает при эрозивно-язвенном рефлюкс–эзофагите, дивертикулезе и раке пищевода, диафрагмальной грыже. Обычно локализуется в эпигастральной области и нижней трети грудины, возникает в момент прохождения пищи через кардиальный отдел пищевода, интенсив­ность боли зависит от характера и тяжести патологического процесса, нитроглицерином не купируется. При ущемлении грыжи диафрагмального отверстия боль может быть очень сильной, захватывает всю переднюю область грудной клетки, не снимается аналгетиками, сопровождается резкой слабостью вследствие падения артериального давления.

При поражении желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы боль в области сердца может быть рефлекторной (например, коронароспазм при приступе желчной колики) и иррадиирующей (например, иррадиирующая в левую половину грудной клетки боль при остром панкреатите). В отличие от приступов стенокардии на­пряжения боль, возникающая при поражении органов пищеварения, всегда связана с приемом пищи, зависит от ее качества и объема.

Очень часто боль в левой половине грудной клетки возникает при левосторонней межреберной невралгии у больных с дегенера­тивными, деструктивными и воспалительными процессами в грудном отделе позвоночника. При этом боль обычно достаточно интенсивная, усиливается при изменении положения тела, кашле и форсированном дыхании, с физической нагрузкой не связана, нитроглицерином не снимается, сопровождается пальпаторной болезненностью во II–III межреберье по левой срединноключичной линии и в левой подмы­шечной области в межреберьях по среднеподмышечной линии.

Поражение реберностернальных сочленений (синдром Титца) и ребер также может сопровождаться появлением длительных тупых болей в прекардиальной области. Боль сочетается с деформа­цией и пальпаторной болезненностью ребер и реберностернальных сочленений

Одышка, приступы удушья, кашель, кровохарканье и периферические отеки являются симптомами сердечной недостаточ­ности. Возникают при поражении сердечной мышцы, магистральных сосудов, клапанного аппарата сердца (ИБС, первичная и вторичная миокардиопатия, диффузный миокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца и крупных сосудов, артериальная гипертензия и АД) и тяжелых нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Причины появления одышки, приступов удушья, кашля и кровохаркания:

– острая и хроническая левопредсердная недостаточность (митральный стеноз, миксома левого предсердия, шаровидный тромб левого предсердия),

– острая и хроническая левожелудочковая недостаточность (ИБС, острый инфаркт миокарда, аортальные пороки сердца, митральная недостаточность, синдром артериальной гипертензии с вы­раженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка).

Причины появления периферических отеков:

– острая и хроническая правопредсердная недостаточность (трикуспидальный стеноз),

– острая и хроническая правожелудочковая недостаточность (пороки пульмонального клапана, стеноз устья легочной артерии, трикуспидальная недостаточность).

Сочетание одышки, приступов удушья и периферических отеков наблюдается при тотальной сердечной недостаточности у больных с:

– диффузным поражением сердечной мышцы (диффузный мио­кардит, первичная и вторичная дилатационная кардиомиопатия, вро­жденные пороки сердца и крупных сосудов).

– изолированным поражением левого предсердия (митральный стеноз) и левого желудочка (аортальные пороки сердца, митральная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и т.д.) при декомпенсации левых от­делов сердца, которая ведет к систолической перегрузке правого же­лудочка с его переутомлением и декомпенсацией.

Механизмы формирования симптомов сердечной недоста­точности:

В основе развития сердечной недостаточности при патологии сердца и крупных сосудов лежит переутомление миокарда изго­няющей камеры со снижением его сократительной способности и подключением компенсаторных механизмов, истощение которых приводит к развитию гемодинамических нарушений в малом и боль­шом круге кровообращения.

Переутомление изгоняющих камер сердца возникает при:

– диастолической перегрузке изгоняющих камер сердца (пере­грузке объемом), формирующейся вследствие регургитации (обрат­ного потока) крови в изгоняющую камеру при органической и отно­сительной недостаточности атриовентрикулярных и полулунных кла­панов, а также при увеличении объема циркулирующей крови (например, при уремии у больных с острой и хронической почечной недостаточностью),

– систолической перегрузке изгоняющей камеры сердца, (пере­грузке давлением), возникающей при наличие препятствия на путях оттока крови из изгоняющей камеры (стеноз атриовентрикулярных отверстий, стеноз аорты и легочной артерии) и повышении сосуди­стого сопротивления в большом (синдром артериальной гипертензии) и малом круге кровообращения (повышение давления в систе­ме легочной артерии),

– сочетании диастолической и систолической перегрузки из­гоняющей камеры сердца (сочетанные и комбинированные пороки сердца, диффузные процессы в сердечной мышце),

– первичной миокардиальной недостаточности у больных с диффузным поражением сердечной мышцы (диффузный миокардит, первичная и вторичная дилатационная кардиомиопатия).

Увеличение диастолического объема и (или) повышение давления в изгоняющей камере, сопровождается подключением компенсаторных механизмов в виде компенсаторной гиперфункции и гипертрофии миокарда изгоняющей камеры.

При диастолической перегрузке формируется изотоническая гетерометрическая гиперфункции и гипертрофия миокарда, при которой существенного увеличения давления в изгоняющей камере нет, но имеет место увеличение длины мышечных волокон.

При систолической перегрузке формируется изометрическая гетеротоническая гиперфункция и гипертрофия миокарда изго­няющей камеры, при которой длина мышечного волокна существенно не увеличивается, но растет давление в изгоняющей камере сердца.