Травмы позвоночника. Классификация. Клиника, диагностика. Особенности транспортировки. Общие принципы лечения.

Неосложненные и осложненные переломы.

Клиника и диагностика. Постоянная умеренная боль в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника и напря­жение мышц в месте повреждения, иррадиирующая опоясываю­щая боль в животе, затруднение при дыхании (посттравматиче­ское апноэ). Неврологическая симптоматика с парезами и пара­личами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов у детей встречаются редко и наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением и спондилолистезе. Диагноз устанавливают на основании клиники и рентгено­логического исследования. Кар­тина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клино­видной деформацией различной степени, сползанием замыкательной пластины с образова­нием клиновидного выступа, ступенчатой деформацией пе­редней поверхности тела по­звонка, нарушением топографии межсегментарной борозды, уве­личением межпозвонкового пространства, образованием кифотических искривлений по­звоночника вследствие смеще­ния заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, под­ вывихом в мeжпозвoнoчныx су­ставах. Лечение. Основная задача при лечении компрессионных пе­реломов заключается в возможно ранней и полной разгрузке пе­реднего отдела позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка легко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати припод­нимают на 25—30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоноч­ника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с по­мощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путем подкладывания под выступающие остистые от­ростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по че­тырем периодам для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. Необходимо диспансерное наблюдение в тече­ние 1,5—2 лет.

Переломы бедренной кости у детей. Виды повреждений. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах. Особенности лечения в зависимости от возраста, локализация и характера перелома.

По локализации различают: 1) пе­релом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз го­ловки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов); 2) перелом диафиза и 3) перелом в области дистального мета-эпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости. Клиника и диагностика. Нога слегка ротирована кна­ружи и приведена, ребенок не может оторвать пятку от горизон­тальной плоскости. Боль в области тазобедренного сустава уси­ливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением стоит выше линии Розера—Нелатона. Лечение. При переломах шейки бедренной кости и травма­тических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой в течение 4—6 нед.При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с макси­мальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Применение лейкопластырного или клеолового вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно, так как не удается устранить смещение от­ломков и исправить шеечно-диафизарный угол.При неудаче консервативного лечения показано оперативное сопоставление отломков и остеосинтез при помощи гвоздя.

Изолированный перелом большого вертела. Клиника. Повреждение характеризуется травматической ло­кальной припухлостью, ограниченной болью при движении и паль­пации. Функция конечности обычно мало страдает. Лечение состоит в иммобилизации конечности в средне-физиологическом положении в гипсовой лонгете или на функцио­нальной шине Белера в течение 3 нед.

Изолированный перелом малого вертела Клиника. Клинически определяются боль в области перело­ма, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе. Лечение состоит в иммобилизации конечности на функцио­нальной шине или гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед.

Перелом диафиза бедренной кости. В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Клиника и диагностика. При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет со­кращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри. При переломе бедренной кости в средней трети взаимоот­ношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смеще­ние дистального отломка кзади и по длине может быть значи­тельным. При переломе бедренной кости в дистальной части централь­ный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икро­ножной мышцы. Диагностика не представляет трудностей при наличии класси­ческих признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Лечение. У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка кладут на плотный матрац. Вытя­жение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, ко­торую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избе­жание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, иду­щей через блок, к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массы поврежденной конеч­ности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне при­поднята над кроватью на 2—3 см. Бедро немного от­водят кнаружи.

Для удержания ребенка в правильном положении здоровую но­гу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном по­ложении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребенком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет установлено, что болезненность ис­чезла, появилась мозоль и ребенок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребенком в ближайшие 1—2 ч покажет, образовалось ли проч­ное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь ве­шают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенограммой.

У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже через нижний конец бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на мат­рац, под который подкладывают шит из досок. Поврежденную ко­нечность фиксируют на функциональной шине в положении фи­зиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедрен­ном суставе под углом 140° и в коленном — под тем же углом. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осу­ществляют при помощи груза за бедро от 3 до 6 кг и голень (лей-копластырное вытяжение) от 1 до 2 кг. Для противотяги ножной конец кровати приподнимают на 20—30 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками чепез паховую об­ласть здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у де­тей методом постоянного скелетного вытяжения удается добиться сопоставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг устранить боковые смещения на весь период процесса консо­лидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3—5-е сутки после травмы может потребоваться закрытая одномомент­ная репозиция на функциональной шине Белера под периодиче­ским контролем рентгеновского экрана и с использованием нар­коза. После сопоставления костных отломков продолжают начатое лечение.

Консолидация перелома бедренной кости наступает в различ­ные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния от­ломков, а также возраста и общего состояния ребенка к мо­менту повреждения. У детей моложе 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели и у детей старшей возрастной группы — к концу 6-й неде­ли. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких де­тей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется.

Показания к оперативному вмешательству при пе­реломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если ос­тавшееся смещение отломков угрожаем возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, от­крытых переломах, сопровождающихся значительным поврежде­нием мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах. Открытую репозицию производят под наркозом и заканчивают, как правило, интермедуллярным остеосинтезом гвоздем ЦИТО или стержнем Богданова.

18. Перелом костей таза у детей. Механизм травмы. Повреждения уретры и мочевого пузыря. Клиника, диагностика, методы лечения. повреждения м\п и уретры см. в хирургии.

При повреждениях костей таза различают: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца, ко­торые делятся на: а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв- лонного сочленения или сочетание этих травм, б) перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения, в) двойные переломы типа Мальгеня; 3) переломы вертлужной впадины; 4) переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленениях.

Клиника и диагностика. При изолированных переломах костей таза (лобковой, седа­лищной или подвздошной) отмечаются боль в месте поврежде­ния, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на второй день после травмы; положительный симптом «прилип­шей пятки», симптом Вернейля (сдавление костей таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома). При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными из­менениями бывают выражены явления травматического шока. Ребенок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается; пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Лечение. Назначают постельный режим в «положении ля­гушки» на жесткой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2—3-го дня, физиоте­рапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилиза­ции. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах насту­пает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

В тяжелых случаях, кроме обычных противошоковых меро­приятий (переливание крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновой смеси, наркотики, сердечные средства, гормоны, вита­минотерапия, гипербарическая оксигенация и др.), производят внутри-тазовую анестезию по Школьникову—Селиванову - уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1—2 см внутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25 % раствором новокаина, продвигают на глубину 10—12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор ново­каина; ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25 % раствора в зависимости от возраста.

При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмеша­тельство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мо­чевого пузыря и др. Анатомические и физио­логические особенности детского таза, слабость связочного аппа­рата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (под­вздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового коль­ца, связанная с гибкостью детских костей. Все это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной стороне.

Date: 2016-07-22; view: 384; Нарушение авторских прав