Злокачественные формы вирусных гепатитов. Патогенез. Классификация. Клиника. Критерии диагностики. Исходы. Лечение. Профилактика.

Фульминантный гепатит — это особо тяжелый скоротечный вариант гепатита, сопровождающийся прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени.

Фульминантный вирусный гепатит вызывает HBV, чаще в сочетании с HDV. Несравненно реже фульминантное течение обусловливает HCV. В литературе имеются сведения о фульминантном гепатите, вызванном вирусами Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса, парвовирусами и другими агентами.

Неинфекционные причины фульминантной печеночной недостаточности могут быть следующие:

• токсические (алкоголь, отравления хлорзамещенными углеводородами, фосфором, грибами);

•лекарственные (передозировка парацетамола, препараты группы тетрациклина, туберкулостатики и др.);

• метаболические расстройства (синдром Рея, острый жировой гепатоз беременных);

КЛИНИКА:

1. начальный период фульминантной формы ВГВ:

• острое начало заболевания;

• повышение температура тела до фебрильных цифр;

• выраженные симптомы интоксикации (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение) как в преджелтушном, так и в желтушном периодах;

• выраженные диспепсические расстройства (тошнота, повторная рвота, боли в животе);

• появление желтухи в ранние сроки — сокращение преджелтушного периода до 3—5 дней,

• быстрое нарастание желтухи,

• выраженный геморрагический синдром;

• сокращение размеров печени (симптом «тающей льдинки» или «пустого подреберья»), изменение ее консистенции (она становится дряблой, тестоватой);

• появление «печеночного» запаха;

• нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови;

• снижение протромбинового индекса, уровня протромбина, альбумина;

• повышение уровня общего билирубина свыше 200 мкмол/л, увеличение доли непрямой фракции.

2. «прекома»

• психомоторное возбуждение (постоянное или периодическое), сменяющееся периодами сонливости, апатии,

• нарушение концентрации внимания;

• нарушение сна;

• тремор (у 1/3 больных возможны клонико-тонические судороги).

Продолжительность прекомы от 12 ч до 3—4 сут.

3. Кома I степени характеризуется:

• стойким отсутствием сознания;

• сохранением реакции только на сильные раздражители — боль, холод;

• сохранением глотания;

• вялой реакцией зрачков на свет;

• наличием тремора;

• частыми судорогами;

• снижением сухожильных рефлексов;

• появлением патологических рефлексов;

• атонией гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря.

Продолжительность комы I степени — 1—2 сут.

4. кома II степени:

• полная утрата сознания;

• отсутствие реакции на любые раздражители;

мышечная гипотония,

• арефлексия;

• широкие зрачки с отсутствием реакции на свет,

• дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса;

• декомпенсация кровообращения.

Продолжительность комы II степени — от нескольких часов до суток.

Основные осложнения фульминантного ВГВ:

• отек — набухание головного мозга;

• массивные желудочно-кишечные кровотечения;

• почечная недостаточность;

• бактериальная суперинфекция.

ЛЕЧЕНИЕ:

- госпитализация в палату интенсивной терапии или реанимацию

- лечебное питание – дозированное, с ограничением белка

- детоксикация – инфузия (глюкозо-солевые р-ры, р-ры аминокислот), белковые препараты (альбумин), плазмозаменители (реополиглюкин, реамберин, гемодез) 50-100 мл/кг.

- внепочечные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)

- специфический иммунный глобулин – гепатект

- мембраностабилизаторы

-ГКС

-ингибиторы протеаз

- лечение ДВС – дезагреганты, свежезамороженная плазма.

- мочегонные – лазикс, маннитол

- оксигенотерапия

- АБ

- эубикор.