Вставка 4. Факторы, независимо связанные с консультациями в службах первичного звена медицинской помощи

• Отрицательные установки в отношении болезни.

• Наличие соматических и психических рас-стройств.

• Тревога по поводу здоровья.

• Изменения психологического дистресса.

• Сообщаемые соматические симптомы.

• Возраст.

• Пол.

(Kapur et al, 2004)

Лечение

В службах первичного звена медицинской помощи отсутствуют испытанные и обоснованные методы лечения необъяснимых соматических симптомов, хотя было показано, что антидепрессанты и несколько психологических вмешательств эффективны в службах вторичного звена медицинской помощи. Обычно необходимо, чтобы применение вмешательств в службах первичного звена медицинской помощи было относительно простым, чтобы они были краткосрочными и доступными. В исследованиях в основном изучали эффективность либо обучения специалистов новым навыкам и умению более качественно проводить консультации, либо поэтапного (многоступенчатого) подхода. Однако одним из лучше всего исследованных вмешательств по поводу необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов в службах первичного звена медицинской помощи является модель процесса реатрибуции, разработанная исследователями в Манчестере и Ливерпуле (Morriss et al, 2006).

Реатрибуция

Современная модель реатрибуции включает четыре стадии (вставка 5). На первой стадии в соответствии с моделью врач общей практики должен собрать полный анамнез симптомов у пациента, выслушать его рассказ о том, как они возникали, и провести специальное соматическое обследование. Вторая стадия предусматривает предоставление информации пациенту, в том числе сообщение результатов любого соматического обследования, и признание беспокойства и тревоги, вызываемых симптомами. Врач должен также улавливать и/или распознавать любые намеки на психосоциальный дистресс. В третьей стадии врач устанавливает связь симптомов у пациента с соответствующими психосоциальными проблемами, используя метод нормализации, и предлагает вероятный этиологический фактор и патогенетические механизмы. В заключение врач обсуждает и договаривается с пациентом о возможном лечении или о его вариантах.

Вставка 5. Модель реатрибуции («пере-объяснения»)

Стадия 1. Ощущение, что пациент понят.

Стадия 2. Расширение плана решений.

Стадия 3. Установление связи.

Стадия 4. Обсуждение лечения.

(Адаптировано из Morriss et al, 2006)

Техники реатрибуции были оценены лишь в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), проведенных в службах первичного звена медицинской помощи с участием пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами. В исследовании, проведенном в Германии, сравнивали эффективность обучения вопросам депрессии и тревоги с и без реатрибуции. Участники группы «ре-атрибуция» сообщали о редукции соматических симптомов через три и через шесть месяцев, а также об улучшении физического функционирования и редукции симптомов депрессии через три месяца (Larisch et al, 2004). В испытании, проведенном в Нидерландах, реатрибуция способствовала субъективному улучшению состояния здоровья и редукции признаков дистресса вследствие соматических симптомов через 12 и через 24 месяца (Blankenstein et al, 2002). В крупном исследовании, проведенном в Дании, метод реатрибуции способствовал улучшению физического функционирования (Rosendal et al, 2003). Недавно Morriss и коллеги (2006) сообщили о наиболее полном кластерном РКИ эффективности обучения 16 семейных врачей и 70 врачей общей практики методу реатрибуции. Все врачи общей практики завершили обучение технике реатрибуции и считали ее полезной. Это свидетельствует о том, что модель реатрибуции приемлема для врачей общей практики, поэтому можно проводить обучение всех врачей этого профиля.

В другом типе специального обучения коммуникации метод реатрибуции был контрольным вмешательством, недавно оценивавшимся в кластерном РКИ с участием 39 врачей общей практики и 156 пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами (Aiarzaguena et al, 2007). Врачей в группе «вмешательство» обучали техникам, согласно которым необъяснимые соматические симптомы предлагалось объяснять органическими патологическими изменениями и непосредственно обращаться к деликатным темам. У пациентов обеих групп улучшились все параметры качества жизни.