Вставка 2. Нормализующая реакция с эффективным объяснением

Врач: «В этой области есть болезненность?»
Пациент: «Да».
Врач: «Да. Это большая группа мышц, не так ли? Они действительно очень напряжены на этой стороне. Вспомните, это напряжение совпадает со стрессом? Как все это происходит?»

Пациент: «Немного трудно определить,... поскольку, вы знаете, некоторые делают вид, что они очень заняты и им платят за то, вы знаете, что они перекладывают бумажки туда-сюда. Я к пятнице просто с ума сходил.»

(Воспроизведено по Dowrick et al, 2004)

Таблица 2. Классификация способов нормализации врачами общей практики

Установки врачей

Большинство врачей общей практики убеждены в том, что пациенты с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами должны лечиться в учреждениях первичного звена медицинской помощи. Результаты недавно проведенного в Южной Англии опроса 284 врачей общей практики, отобранных в случайном порядке, свидетельствуют о том, что они, по их мнению, играют важную роль в подбадривании и психологическом консультировании таких пациентов и в выполнении роли «привратника» с целью предотвратить проведение ненужных исследований (Reid et al, 2001). Создается впечатление, что большинство врачей общей практики уверены в том, что у этих пациентов имеются нарушения в эмоциональной сфере, а доступных эффективных методов лечения мало. Таким образом, врачи общей практики считают, что лечение пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами должно быть важной частью их рабочей нагрузки, однако, по их мнению, методов эффективного лечения нет. Это одна сфера, в которой соматопсихиатры-консультанты, геронтопсихиатры и детские и подростковые соматопсихиатры способны предложить больше помощи и поддержки врачам общей практики, устанавливая более эффективную связь со службами первичного звена медицинской помощи.

В медицинской литературе описывают пациентов с трудноизлечимыми или со стойкими необъяснимыми соматическими симптомами как «упавших духом пациентов», вызывающих чувство беспомощности и фрустрацию у врачей общей практики, которые оказывают им медицинскую помощь. Однако такие пациенты не составляют большинство лиц с этими симптомами, поэтому желательно избегать подобных терминов.

Смысл последних изменений в организации и оказании медицинской помощи в Соединенном Королевстве заключается в том, что многие пациенты, которых прежде лечили в службах вторичной (специализированной) медицинской помощи, в настоящее время лечат в службах первичного звена медицинской помощи. Граница между первичной и вторичной медицинской помощью все больше размывается, при этом предлагается развивать поликлиники и другие службы, которые обеспечивали бы взаимодействие обоих видов медицинской помощи. Соматопсихиатры-консультанты обычно больше всего помогают в общем планировании и развитии служб, руководстве персоналом и наблюдении за его работой, а также в организации лечения сложных случаев. Прикрепление врачей-стажеров общей практики к консультативной соматопсихиатрии может быть особенно полезным, поскольку они получат квалифицированные рекомендации по лечению и ведению пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами, начиная от знаний в области краткосрочных вмешательств (фармакологические и психологические) и заканчивая продолжительным ведением более сложных случаев заболевания. Следует побуждать стажеров научиться выявлять убеждения пациентов в отношении имеющихся у них симптомов, вовлекать их в клиническую беседу, улавливать эмоциональные реакции, приводить полезные объяснения, а также привлекать пациентов к участию в простых методах лечения.

Концептуальные вопросы

При большинстве болезней (например, пептические язвы, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, боль в поясничной области) отмечается очень слабая корреляция между симптомами и органическими патологическими изменениями. Различия в чувствительности к болевым стимулам обусловлены как биологическими, так и психосоциальными факторами. Черты и ценности личности также влияют на сообщение о соматических симптомах.

Более того, естественно испытывать волнение в теле и то, что телесные симптомы сопровождаются эмоциональным дистрессом. Таким образом, эмоции одновременно переживаются в зонах головного мозга, отвечающих за обработку эмоциональной и соматической информации. Такое понимание эмоций не соответствует различиям между соматическими и психологическими симптомами в современной медицине. В биопсихосоциальной модели рассматривается основная проблема — согласование точек зрения пациента и врача, а также содержатся результаты последних исследований в области психологии и нейробиологии. Хотя пациенты могут использовать разные модели для объяснения болезни, ясно, что концептуальное понимание симптомов имеет большое значение и в значительной степени предопределяет то, как люди реагируют на свои симптомы и как ведут себя по отношению к ним.