Нарушения менструального цикла

Нормальная менструальная функция осуществляется в результате правильного, синхронного взаимодействия важнейших звеньев нейроэндокринной регуляции. В этой системе регуляции различают пять уровней:

1) кора головного мозга;
2) подкорковые центры, расположенные преимущественно в области гипоталамуса;
3) придаток мозга -- гипофиз;
4) половые железы -- яичники;
5) периферические органы (маточные трубы, матка и влагалище).

Большая роль в регуляции менструальной функции принадлежит щитовидной железе и надпочечникам -- органам, находящимся под воздействием тропных гормонов (ТТГ и АКТГ), а также печени, в которой происходит метаболизм половых гормонов. Нарушения в этой сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом возникают различные по своему характеру и тяжести расстройства менструального цикла -- от маточных кровотечений до аменореи (отсутствия менструаций).

В зависимости от клинических проявлений эти нарушения делятся на три основные группы:
1) аменорея и гипоменструальный синдром;
2) расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением;
3) болезненные менструации (альгодисменорея).

1. Аменорея -- отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Для гипоменструального синдрома характерно уменьшение количества теряемой крови (гипоменорея), укорачивание времени менструального цикла (олигоменорея) и урежение периодичности менструаций (опсоменорея).

Аменорея может быть ложной и истинной. Ложная возникает при атрезии влагалища, эндоцервикса и девственной плевы. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют.

Истинная аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе. Патологическая истинная аменорея подразделяется на первичную и вторичную. У 50--60% больных причинами первичной аменореи являются хромосомная патология и аномалии развития половых органов. Исходя из этого аменорею делят на:

а) аменорею вследствие нарушения функции гонад;
б) аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.

Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи) подразделяется на:

1) дисгенезию гонад;
2) тестикулярную феминизацию;
3) первичную гипофункцию яичников.

Дисгенезия гонад обусловлена хромосомными аномалиями, мутацией генов. Тестикулярная феминизация также вызывается хромосомными аномалиями. Первичная гипофункция яичников возникает в результате поражения фолликулярного аппарата (вследствие перенесенных заболеваний в детском возрасте, внутриутробного поражения).

Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами. Эта патология развивается в связи с:

1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области;
2) врожденной гиперплазией коры надпочечников;
3) гипотиреозом;
4) деструкцией или отсутствием эндометрия.

Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хотя бы раз. К развитию аменореи при воздействии тех или иных повреждающих факторов предрасполагают следующие состояния:

а) общий и генитальный инфантилизм;
б) изменения в организме, связанные с заболеваниями, перенесенными в детстве (туберкулез, тонзиллит, ОРВИ и т.д.;
в) переутомление и стрессовые реакции;
г) генетически обусловленная неполноценность эндокринной и других систем организма.

Вторичная аменорея в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус--гипофиз--яичники--матка подразделяется на:

1) гипоталамическую аменорею;
2) гипофизарную аменорею;
3) яичниковую аменорею;
4) маточную аменорею.

Гипоталамическая аменорея чаще бывает функционального характера:

а) психогенная аменорея;
б) сочетание аменореи с галактореей.

Гипофизарная аменорея. В основе этого заболевания лежат органические поражения аденогипофиза (с-м Шихана, б-нь Симмондса).

Яичниковая аменорея. Различают следующие её формы:

а) преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс);
б) склерокистозные яичники;
в) аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников;
г) аменорея вследствие повреждающего действия на ткань яичника (ионизирующее излучение, удаление яичников).

Маточная форма вторичной аменореи развивается вследствие патологии, первично возникшей в эндометрии. Причины, вызывающие аменорею:

а) туберкулезный эндометрит;
б) травматическое повреждение эндометрия в результате аборта или после родов;
в) воздействие на слизистую оболочку матки настойки йода, радиоактивного кобальта и т.д.

2. Дисфункциональные (аномальные) маточные кровотечения возникают в связи с нарушениями в системе гипоталамус--гипофиз--яичники--матка и в зависимости от нарушения развития фолликула, овуляции и состояния желтого тела делятся на овуляторные и ановуляторные. При овуляторных (двухфазных) кровотечениях овуляция происходит, однако ритмическая секреция гормонов яичников нарушена. Выделяют три основные формы этой патологии:

1) укорачивание фолликулярной фазы цикла (длительность её достигает 7--8 дней, а весь цикл укорачивается до 14--21 дня;
2) укорачивание лютеиновой фазы (связанное с атрезией желтого тела), при котором цикл укорачивается, а интенсивность кровопотери возрастает;
3) удлинение лютеиновой фазы цикла (возникает вследствие длительного выделения гормонов желтого тела, характеризуется удлинением цикла и гиперполименореей);
4) овуляторные межменструальные кровотечения.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения характеризуются отсутствием овуляции и развитием фолликула без образования желтого тела. Различают гипер- и гипоэстрогенные ановуляторные циклы. При гиперэстрогенном цикле фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит (персистенция фолликула). При гипоэстрогенном ановуляторном цикле в яичниках созревает одновременно несколько фолликулов, но они не достигают стадии зрелости -- атрезия фолликула. Клинически для ановуляторных маточных кровотечений характерна задержка менструаций с последующим длительным кровотечением.

3. Болезненные менструации (альгодисменорея).

Различают первичную и вторичную альгодисменореи.

Первичная альгодисменорея представляет собой своеобразный гипоталамический синдром, развивающийся в результате инфекционных заболеваний, физической и психической травмы, патологических родов и абортов.

Существенную роль в генезе альгодисменореи играет также повышение продукции простогландинов.

К факторам, вызывающим вторичную альгодисменорею относятся: фибромиома матки, воспалительные заболевания половых органов, эндометриоз и т.д.

Время занятия: 200 минут.

Оснащение занятия: таблицы, муляжи.

Место проведения занятия: учебная комната, отделение гинекологии и женская консультация, клинико-диагностический центр.

Контрольные вопросы:

1. Что называют меноррагией?

2. Определение полименореи.

3. Определение олигоменореи.

4. Определение ДМК.

5. Определение аменореи.

6. Классификация аменореи по отношению к менархе.

7. Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.

8. Дифференциальная диагностика аменореи.

9. Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.

10. Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменорее и олигоменорее.

11. Основные принципы лечения различных форм аменореи и олигоменореи.

12. Что такое индукция овуляции?

13. Лечение надпочечниковой гиперандрогении.